§ 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.
(2)
1Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach
§ 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten.
2Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln.
3Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden.
4Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach
§ 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen.
5Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung.
6Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen.
7Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen.
8Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.
9Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.
(3) 1Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich
- 1.
- des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
- 2.
- der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
- 3.
- der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.
2Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.
(4) 1Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. 2Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. 3Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. 4Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.
(5)
1Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4.
2In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen.
3Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden;
§ 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend.
4Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.
(6) 1Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. 2Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. 3Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. 4Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.
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interne Verweise§ 73b SGB V Hausarztzentrierte Versorgung (vom 11.05.2019) ... dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106d Absatz 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf ...
§ 303 SGB V Ergänzende Regelungen (vom 29.10.2020) ... auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das Nähere regeln ... §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das Nähere regeln die Vertragspartner nach § 82 Absatz 1 ...
Zitat in folgenden NormenGKV-Modernisierungsgesetz (GMG)
G. v. 14.11.2003 BGBl. I S. 2190; zuletzt geändert durch Artikel 1 G. v. 15.12.2004 BGBl. I S. 3445
Artikel 1 GMG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... 1 zweiter Halbsatz wird die Angabe „§ 83 Abs. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt. m) Nach Absatz 6 wird folgender Absatz 7 angefügt: ... der Aufsichtsbehörde vorzulegen." 83. Nach § 106 wird folgender § 106a eingefügt: „§ 106a Abrechnungsprüfung in der ... 83. Nach § 106 wird folgender § 106a eingefügt: „§ 106a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung (1) Die ... 113 Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe „§ 83 Abs. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt. 85. Nach § 116 werden folgende §§ 116a und 116b ... b) In Absatz 1a wird die Angabe „§ 83 Abs. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt. c) Nach Absatz 1a wird folgender Absatz 1b eingefügt: ...
Zitate in ÄnderungsvorschriftenGesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
G. v. 20.12.2012 BGBl. I S. 2789
Gesetz zur verbesserten Nutzung von Gesundheitsdaten
G. v. 22.03.2024 BGBl. 2024 I Nr. 102, 102a
GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
G. v. 16.07.2015 BGBl. I S. 1211
Artikel 1 GKV-VSG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung" ersetzt. 46. § 106a wird wie folgt geändert: a) Absatz 2 wird wie folgt geändert: ... eines elektronisch gestützten Regelwerks" eingefügt. 47. Nach § 106a wird folgender § 106b eingefügt: „§ 106b ... von den Krankenkassen in entsprechender Anwendung der nach § 106 Absatz 2 und 3, § 106a und § 136 geltenden Regelungen geprüft. Die Wirtschaftlichkeit der ärztlich ...
Artikel 2 GKV-VSG Weitere Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... 73b Absatz 5 Satz 5 wird die Angabe „§ 106a Abs. 3" durch die Angabe „§ 106d Absatz 3" ersetzt. 4. § 79b Satz 4 wird aufgehoben. 5. § 84 ... der Aufsichtsbehörde vorzulegen." 9. Der bisherige § 106a wird § 106d . 10. § 113 Absatz 4 wird wie folgt geändert: a) In Satz 1 werden ... 106 Absatz 2 und 3, § 106a" durch die Wörter „§§ 106 bis 106b und 106d " ersetzt. b) In Satz 2 werden die Wörter „Prüfungsstellen nach ... b) In Absatz 2 wird die Angabe „§ 106a" durch die Angabe „§ 106d " ersetzt. 19. § 296 wird wie folgt geändert: a) Die ...
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)
G. v. 26.03.2007 BGBl. I S. 378; zuletzt geändert durch Artikel 4 G. v. 28.07.2011 BGBl. I S. 1622
Artikel 1 GKV-WSG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (vom 18.12.2008) ... dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf ... dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf ... Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse" ersetzt. 73. § 106a wird wie folgt geändert: a) Absatz 2 wird wie folgt geändert: ... geändert: a) In Absatz 2 wird die Angabe „Absatz 1 Nr. 5, 6 sowie § 106a und § 305" durch die Angabe „Absatz 1 Nr. 2, 5, 6 sowie den §§ 106a und ... 106a und § 305" durch die Angabe „Absatz 1 Nr. 2, 5, 6 sowie den §§ 106a und 305" ersetzt. b) Absatz 3 wird wie folgt geändert: aa) Nach ...
Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)
G. v. 04.04.2017 BGBl. I S. 778
Artikel 1 HHVG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das Nähere regeln die ... §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das Nähere regeln die Vertragspartner nach § 82 Absatz 1 Satz ...
Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung
V. v. 31.10.2006 BGBl. I S. 2407, 2007 I S. 2149
Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)
G. v. 06.05.2019 BGBl. I S. 646
Artikel 1 TSVG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... nach § 96, 2. die Stellen, die für die Abrechnungsprüfung nach § 106d zuständig sind, 3. die Stellen, die für die Überwachung der ... 4. Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Absatz 11 Satz 1." 59. § 106d wird wie folgt geändert: a) In Absatz 2 Satz 1 wird nach dem Wort ... b) In Absatz 1a wird die Angabe „§ 106a" durch die Angabe „ § 106d " ersetzt. c) In Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 werden vor dem Komma am Ende die ...
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)
G. v. 22.12.2006 BGBl. I S. 3439
Artikel 1 VÄndG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ... a) In Absatz 2 wird die Angabe „§ 83 Abs. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt. b) Dem Absatz 3 werden folgende Sätze angefügt: ... übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 2 sowie in § 106a genannten Aufgaben erforderlich ist. Sie dürfen rechtmäßig erhobene und ...
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