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Synopse aller Änderungen der RSAV am 01.04.2007

Diese Gegenüberstellung vergleicht die jeweils alte Fassung (linke Spalte) mit der neuen Fassung (rechte Spalte) aller am 1. April 2007 durch Artikel 38 des GKV-WSG geänderten Einzelnormen. Synopsen für andere Änderungstermine finden Sie in der Änderungshistorie der RSAV.

Hervorhebungen: alter Text, neuer Text

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RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 01.04.2007 geltenden Fassung
RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 01.04.2007 geltenden Fassung
durch Artikel 38 G. v. 26.03.2007 BGBl. I S. 378
 (keine frühere Fassung vorhanden)
(Textabschnitt unverändert)

§ 3 Erhebung der Versicherungszeiten


(1) Die Krankenkassen erheben jährlich für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) sowie für das erste und das fünfte vor dem Berichtsjahr liegende Jahr die Summen der Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2, soweit nicht die Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 267 Abs. 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Erhebung für weitere Vorjahre vorsieht. Die Summe der Versicherungszeiten des Berichtsjahres nach Satz 1 ist in der Vierteljahresrechnung und in der Jahresrechnung anzugeben.

(2) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 sind die Statutsmerkmale nach § 2 Abs. 1 und das Alter nach § 2 Abs. 3 im Erhebungszeitraum maßgebend. Für die Zuordnung zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 ist die Einschreibung nach § 28d Abs. 1 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wirksam zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm maßgebend.

(Text alte Fassung) nächste Änderung

(3) Eine Versicherungszeit nach Absatz 1 beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einer Versichertengruppe nach § 2 vorliegen; sie endet mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen wegfallen. Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Abs. 6 oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. Satz 2 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die Familienversicherung endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 und 5 beginnt die Versicherungszeit der Bezieher einer Zeitrente wegen Erwerbsminderung vom 1. Januar 2001 an mit dem ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn der Rente, für die Bezieher einer Dauerrente wegen Erwerbsminderung mit dem Tag des Beginns der Rente; liegt der Beginn der Zeitrente vor dem 1. Juli 2001, beginnt die Versicherungszeit frühestens am 1. Januar 2001. Dabei sind Versicherte der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2, die vor der Bewilligung der Rente wegen Erwerbsminderung mit Anspruch auf Krankengeld versichert waren, für diesen Zeitraum bis zum Eingang der Mitteilung nach § 201 Abs. 4 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei der Krankenkasse der Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zuzuordnen. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 beginnt die Versicherungszeit frühestens mit dem Tag der Einschreibung nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm, nicht jedoch vor dem Tag, an dem alle in § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Sie endet

(Text neue Fassung)

(3) Eine Versicherungszeit nach Absatz 1 beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einer Versichertengruppe nach § 2 vorliegen; sie endet mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen wegfallen. Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Abs. 6 oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. Satz 2 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die Familienversicherung endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 und 5 beginnt die Versicherungszeit der Bezieher einer Zeitrente wegen Erwerbsminderung vom 1. Januar 2001 an mit dem ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn der Rente, für die Bezieher einer Dauerrente wegen Erwerbsminderung mit dem Tag des Beginns der Rente; liegt der Beginn der Zeitrente vor dem 1. Juli 2001, beginnt die Versicherungszeit frühestens am 1. Januar 2001. Dabei sind Versicherte der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2, die vor der Bewilligung der Rente wegen Erwerbsminderung mit Anspruch auf Krankengeld versichert waren, für diesen Zeitraum bis zum Eingang der Mitteilung nach § 201 Abs. 4 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei der Krankenkasse der Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zuzuordnen. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 beginnt die Versicherungszeit frühestens mit dem Tag der Einschreibung nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm, nicht jedoch vor dem Tag, an dem alle in § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind, im Fall des § 28d Abs. 3 frühestens mit dem Tag der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse. Sie endet

1. mit dem Tag, an dem die Zulassung des Programms nach § 28g Abs. 5 endet,

2. mit dem Tag des Widerrufs der Einwilligungserklärung nach § 137f Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Versicherten oder

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3. mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum) nach Anlage 2a, 2b, 4a, 4b, 6a, 6b, 8a, 8b, 10a, 10b, 12a oder 12b, wenn die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 28d Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 endet.



3. mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum) nach Anlage 2b, 4b, 6b, 8b, 10b oder 12b, wenn die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 28d Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 endet.

(4) Die Krankenkassen legen die Daten nach Absatz 1 bis zum 16. April des dem Berichtsjahr folgenden Jahres den für sie nach § 79 Abs. 1 Satz 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständigen Stellen auf maschinell verwertbaren Datenträgern vor. Die Spitzenverbände der Krankenkassen leiten die Daten nach Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität spätestens vier Wochen nach dem in Satz 1 genannten Abgabetermin an das Bundesversicherungsamt auf maschinell verwertbaren Datenträgern weiter. Das Ergebnis ihrer Prüfung nach Satz 2 teilen die Spitzenverbände der Krankenkassen dem Bundesversicherungsamt schriftlich mit. Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung der Daten kann das Bundesversicherungsamt bestimmen. Liegen die Daten dem Bundesversicherungsamt nicht bis zu dem in Satz 2 genannten Termin vor oder stellt das Bundesversicherungsamt erhebliche Fehler fest, kann es nach Anhörung der betroffenen Spitzenverbände oder Krankenkassen die Versicherungszeiten des Vorjahres unter Berücksichtigung der Mitgliederfluktuation und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zugrunde legen; Absatz 5 gilt entsprechend.

(5) Korrekturen in den Versicherungszeiten nach Absatz 1 werden im Jahresausgleich des Ausgleichsjahres bei der Berechnung der noch nicht ermittelten Werte berücksichtigt; im übrigen werden sie bei der Berechnung des Beitragsbedarfs im nächsten Jahresausgleich nach den dafür geltenden Vorschriften berücksichtigt. Für Ausgleichsjahre, die länger als fünf Jahre vor dem Berichtsjahr liegen, werden Korrekturen nach Satz 1 nur noch in vom Bundesversicherungsamt festgestellten Ausnahmefällen durchgeführt. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(6) Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 erheben die Krankenkassen die Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2 für die Zeiträume

1. Januar,

2. Januar bis März,

3. Januar bis Juni und

4. Januar bis September

(Berichtszeiträume) des Ausgleichsjahres. Die Summe der Versicherungszeiten der einzelnen Berichtszeiträume nach Satz 1 Nr. 2 bis 4 ist in der jeweiligen Vierteljahresrechnung anzugeben. Die Krankenkassen legen die mit dem Veränderungsfaktor nach Satz 4 vervielfachten Versicherungszeiten zu Grunde. Der Veränderungsfaktor entspricht dem Verhältnis der Versichertenzahl der Krankenkasse, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet ist, zur durchschnittlichen monatlichen Versichertenzahl des letzten Erhebungszeitraums nach Satz 1. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen von Satz 4 abweichenden Veränderungsfaktor bestimmen. Weicht der voraussichtliche Beitragsbedarf nach § 10 Abs. 3 aufgrund des Berechnungsverfahrens nach Satz 1 und 3 unter Berücksichtigung der zuletzt bekanntgemachten Berechnungsfaktoren erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein von Satz 1 und 3 abweichendes Verfahren bestimmen.

(7) Alle im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs maschinell erzeugten Datengrundlagen sowie die gesamte Dokumentation aller Korrekturmeldungen sind neun Jahre aufzubewahren. Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem dem Berichtsjahr folgenden Kalenderjahr. Zu einer längeren Aufbewahrung ist eine Krankenkasse nur verpflichtet und berechtigt, wenn das Bundesversicherungsamt im Einzelfall feststellt, dass die weitere Aufbewahrung zur Durchführung von Korrekturen der gemeldeten Daten erforderlich ist; in diesem Fall sind die Daten nach zwölf Jahren zu löschen. Die Kennzeichnung der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erfolgt als alphanumerische Verschlüsselung in der fünften Stelle des Kennzeichens nach § 267 Abs. 5 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; insoweit darf dieses Kennzeichen nur elektronisch gespeichert und lesbar sein.



§ 28d Anforderungen an Voraussetzungen und Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm einschließlich der Dauer der Teilnahme (§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)


(1) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass der Versicherte

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1. nur auf Grund einer schriftlichen Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt nach Ziffer 3 in Verbindung mit Ziffer 1.2 der in § 28b Abs. 1 Satz 2 genannten Anlagen, der Dokumentation der Einschreibekriterien und der Erstdokumentation nach den Anlagen 2a und 2b, 4a und 4b, 6a und 6b, 8a und 8b, 10a und 10b oder 12a und 12b eingeschrieben wird,



1. nur auf Grund einer schriftlichen Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt nach Ziffer 3 in Verbindung mit Ziffer 1.2 der in § 28b Abs. 1 Satz 2 genannten Anlagen, der Dokumentation der Einschreibekriterien und der Erstdokumentation nach den Anlagen 2b, 4b, 6b, 8b, 10b oder 12b eingeschrieben wird,

2. nach § 137f Abs. 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in die Teilnahme sowie die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten einwilligt und

3. über die Programminhalte, insbesondere auch darüber, dass zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Befunddaten an die Krankenkasse übermittelt werden und diese Daten von der Krankenkasse zur Unterstützung der Betreuung des Versicherten im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet und genutzt werden können, und dass in den Fällen des § 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 die Daten zur Pseudonymisierung des Versichertenbezuges einer Arbeitsgemeinschaft oder von dieser beauftragten Dritten übermittelt werden können, die Aufgabenteilung zwischen den Versorgungsebenen und die Versorgungsziele, die Freiwilligkeit der Teilnahme am Programm und die Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung sowie über seine im Programm aufgeführten Mitwirkungspflichten zur Erreichung der Ziele und darüber, wann eine fehlende Mitwirkung das Ende der Teilnahme an dem Programm zur Folge hat, informiert wird und diese Information schriftlich bestätigt.

(2) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann außerdem nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass

1. die Krankenkasse die aktive Teilnahme des Versicherten anhand der Dokumentation nach § 28f überprüft,

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2. die Teilnahme des Versicherten am Programm endet, wenn er die Voraussetzungen für eine Einschreibung nicht mehr erfüllt, wenn er innerhalb von zwölf Monaten zwei der nach den in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder wenn innerhalb von drei Jahren zwei der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nach den in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 genannten Frist übermittelt worden sind und



2. die Teilnahme eines Versicherten am Programm endet, wenn

a)
er die Voraussetzungen für eine Einschreibung nicht mehr erfüllt,

b)
er innerhalb von zwölf Monaten zwei der in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder

c)
zwei aufeinander folgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nach den in Absatz 1 Nr. 1 genannten Anlagen, die zu ihrer Gültigkeit nicht der Unterschrift der Ärztin/des Arztes bedürfen, nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 genannten Frist übermittelt worden sind und

3. die Krankenkasse die am Programm Beteiligten über Beginn und Ende der Teilnahme eines Versicherten am Programm informiert.

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(3) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann auch zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass bei einer Unterbrechung der Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse, die sich über nicht mehr als sechs Monate erstreckt, seine Teilnahme am Programm auf Grund einer Folgedokumentation fortgesetzt werden kann. Während der Unterbrechungszeit gilt Absatz 2 Nr. 2 entsprechend.

§ 28f Anforderungen an die Dokumentation (§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)


(1) Voraussetzung für die Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms ist, dass

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1. im Programm Erst- und Folgedokumentationen vorgesehen sind, die nur die in den Anlagen 2a, 4a, 6a, 8a, 10a und 12a jeweils aufgeführten Angaben umfassen und nur für die Behandlung nach § 28b, die Festlegung der Qualitätssicherungsziele und -maßnahmen und deren Durchführung nach § 28c, die Überprüfung der Einschreibung nach § 28d, die Schulung der Versicherten und Leistungserbringer nach § 28e und die Evaluation nach § 28g genutzt werden,



1. im Programm auf elektronischem Weg zu übermittelnde Erst- und Folgedokumentationen vorgesehen sind, die nur die in den Anlagen 2a, 4a, 6a, 8a, 10a und 12a jeweils aufgeführten Angaben umfassen und nur für die Behandlung nach § 28b, die Festlegung der Qualitätssicherungsziele und -maßnahmen und deren Durchführung nach § 28c, die Überprüfung der Einschreibung nach § 28d, die Schulung der Versicherten und Leistungserbringer nach § 28e und die Evaluation nach § 28g genutzt werden,

2. im Programm vorgesehen ist, dass Zugang zu den an die Krankenkassen nach dieser Vorschrift übermittelten Daten nur Personen haben, die Aufgaben im Rahmen der Betreuung Versicherter in strukturierten Behandlungsprogrammen wahrnehmen und hierfür besonders geschult worden sind und

3. im Programm vorgesehen ist, dass die in dieser Vorschrift genannten Daten sieben Jahre, beginnend mit dem dem Berichtsjahr folgenden Kalenderjahr aufzubewahren und nach Ablauf dieser Frist zu löschen sind.

(2) Soweit die Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms mit einer kassenärztlichen Vereinigung vereinbart wird, kann das Programm zugelassen werden, wenn in den Bundesmantelverträgen oder in den Gesamtverträgen vereinbart worden ist, dass

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1. die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen die von ihnen zu erhebenden Daten der in Absatz 1 Nr. 1 genannten Anlagen zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft nach § 219 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten- und leistungserbringerbezogen übermitteln,



1. die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen die von ihnen zu erhebenden Daten der in Absatz 1 Nr. 1 genannten Anlagen zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft nach § 219 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bis zum letzten Tag des übernächsten auf den Behandlungstag folgenden Quartals versicherten- und leistungserbringerbezogen übermitteln,

2. die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen der Krankenkasse nur die

a) in den Zeilen 1 bis 13 der Erstdokumentation nach Anlage 2b,

b) in den Zeilen 1 bis 13 der Erstdokumentation nach Anlage 4b,

c) in den Zeilen 1 bis 12 der Erstdokumentation nach Anlage 6b,

d) in den Zeilen 1 bis 10 der Erstdokumentation nach Anlage 8b,

e) in den Zeilen 1 bis 17 der Erstdokumentation nach Anlage 10b und

f) in den Zeilen 1 bis 11 der Erstdokumentation nach Anlage 12b

aufgeführten Daten spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums maschinell verwertbar versicherten- und leistungserbringerbezogen, die übrigen in diesen Anlagen aufgeführten Daten versichertenbezogen, nicht leistungserbringerbezogen übermitteln,

3. der Versicherte schriftlich über die nach den Nummern 1 und 2 übermittelten Daten unterrichtet wird,

4. die Arbeitsgemeinschaft nach Nummer 1 die ihr übermittelten Daten an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Mitglieder dieser Arbeitsgemeinschaft sind, sowie an eine von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft gebildete gemeinsame Einrichtung übermittelt, die diese Daten nur für die Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung nach § 28c und der Evaluation des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 28g nutzen dürfen,

5. jedes Mitglied der Arbeitsgemeinschaft von dieser verlangen darf, den Versichertenbezug eines Datensatzes ihm gegenüber wieder herzustellen, wenn dies im Einzelfall für die Erfüllung seiner jeweiligen Aufgaben zur Prüfung der Qualität der im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms erbrachten vertragsärztlichen Leistungen oder zur Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der auf Grund der in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen erstellten Dokumentationen erforderlich ist,

6. die Pseudonymisierung des Versichertenbezugs in einer für die Zwecke nach Absatz 1 geeigneten Form erfolgt,

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7. die Ärztin/der Arzt das Datum der Erstellung der Erst- und Folgedokumentationen gesondert schriftlich spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums zu bestätigen hat, wenn diese auf elektronischem Weg übermittelt werden und die Ärztin/der Arzt keine qualifizierteelektronische Signatur einsetzen kann und



7. die Ärztin/der Arzt das Datum der Erstellung der Erstdokumentation gesondert schriftlich zu bestätigen hat, wenn diese auf elektronischem Weg übermittelt werden und die Ärztin/der Arzt keine qualifizierteelektronische Signatur einsetzen kann und

im Programm vorgesehen ist, dass diese Vereinbarungen der Durchführung des Programms zu Grunde gelegt werden. Satz 1 gilt für sonstige Verträge mit Leistungserbringern zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden, entsprechend mit der Maßgabe, dass die in den Anlagen nach Satz 1 Nr. 2 aufgeführten Daten auch leistungserbringerbezogen an die Krankenkasse zu übermitteln sind.

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(2a) Bei einer Übermittlung der Erst- und Folgedokumentationen auf elektronischem Weg nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 7 vor dem 1. September 2005 ist die gesonderte schriftliche Bestätigung, wenn diese noch nicht vorliegt, unverzüglich nachzuholen. Eine gesonderte schriftliche Bestätigung ist abweichend von Satz 1 und Absatz 2 Satz 1 Nr. 7 nicht erforderlich bei Behandlungsprogrammen nach Absatz 2, zu deren Durchführung vor dem 1. September 2005 entsprechende Vereinbarungen geschlossen worden sind, wenn im Rahmen des Übermittlungsverfahrens die Archivierung eines von der Ärztin/dem Arzt unterschriebenen und mit dem Datum der Erstellung versehenen Ausdrucks der Dokumentation vereinbart worden ist.

(3) Soweit in den Verträgen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 nicht vorgesehen ist, kann das Programm nur dann zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass die in den Anlagen nach Absatz 1 aufgeführten Daten von den Leistungserbringern zu erheben und der Krankenkasse maschinell verwertbar sowie versicherten- und leistungserbringerbezogen spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums zu übermitteln sind. Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 und 7 und Absatz 2a gelten entsprechend.



(2a) Bei einer Übermittlung der Erst- und Folgedokumentationen auf elektronischem Weg nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 7 in der vor dem 1. April 2007 geltenden Fassung vor dem 1. September 2005 ist die gesonderte schriftliche Bestätigung, wenn diese noch nicht vorliegt, unverzüglich nachzuholen. Eine gesonderte schriftliche Bestätigung ist abweichend von Satz 1 und Absatz 2 Satz 1 Nr. 7 in der vor dem 1. April 2007 geltenden Fassung nicht erforderlich bei Behandlungsprogrammen nach Absatz 2, zu deren Durchführung vor dem 1. September 2005 entsprechende Vereinbarungen geschlossen worden sind, wenn im Rahmen des Übermittlungsverfahrens die Archivierung eines von der Ärztin/dem Arzt unterschriebenen und mit dem Datum der Erstellung versehenen Ausdrucks der Dokumentation vereinbart worden ist.

(3) Soweit in den Verträgen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 nicht vorgesehen ist, kann das Programm nur dann zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass die in den Anlagen nach Absatz 1 aufgeführten Daten von den Leistungserbringern zu erheben und der Krankenkasse maschinell verwertbar sowie versicherten- und leistungserbringerbezogen spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums zu übermitteln sind. Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 und 7 und Absatz 2a gelten entsprechend. Die Anforderungen nach § 28d Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 Nr. 2 gelten nur für den Teil der in Absatz 1 genannten Anlagen, der den in § 28d Abs. 1 Nr. 1 genannten Anlagen entspricht.

§ 28g Anforderungen an die Evaluation eines strukturierten Behandlungsprogramms, die zeitlichen Abstände zwischen den Evaluationen und die Dauer der Zulassung eines Programms (§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)


(1) Voraussetzung für die Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms ist, dass im Programm und in den zu seiner Durchführung geschlossenen Verträgen Regelungen zur Evaluation vorgesehen sind, die die Überprüfung der Erreichung der Ziele nach § 28b Abs. 1 sowie der Durchführung der Programme nach den §§ 28c bis 28e sicherstellen. Die Vorgaben in Ziffer 5 der Anlagen in § 28b Abs. 1 Satz 2 genannten Anlagen sind jeweils zu beachten. Die Bewertung der strukturierten Behandlungsprogramme hat sich zumindest zu erstrecken auf die Strukturqualität, die Prozessqualität, die Ergebnisqualität und die Wirkungen auf die Kosten der Versorgung.

(2) Das Bundesversicherungsamt hat durch Vorgaben methodischer Kriterien darauf hinzuwirken, dass die Evaluationen unterschiedlicher Programme diagnosebezogen vergleichbar sind.

(3) Die Evaluation umfasst den Zeitraum der Zulassung des Programms. Nach Erstzulassung eines Programms beinhaltet

1. der erste nach Ziffer 5 der in § 28b Abs. 1 Satz 2 genannten Anlagen zu erstellende Zwischenbericht insbesondere eine Bewertung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Dokumentation nach § 28f, der Strukturqualität nach Absatz 1 Satz 3 und der Zahl der im Behandlungsprogramm aufgenommenen sowie ausgeschiedenen Versicherten,

2. der zweite Zwischenbericht insbesondere eine Aktualisierung des ersten Berichts, eine Bewertung der Prozessqualität und der Wirkungen des Programms auf die Kosten der Versorgung nach Absatz 1 Satz 3,

3. der Abschlussbericht die gesamte Bewertung des Programms nach Absatz 1 Satz 2 und 3.

Der nach Verlängerung der Zulassung eines Programms nach Ziffer 5 der in § 28b Abs. 1 Satz 2 genannten Anlagen zu erstellende aktualisierte Zwischenbericht und der Abschlussbericht enthalten die gesamte Bewertung des Programms nach Absatz 1 Satz 2 und 3. Der Abschlussbericht enthält die gesamte Bewertung des Programms nach Absatz 1 Satz 2 und 3.

(4) Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Leistungsdaten nach dem Zweiten Abschnitt des Zehnten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit erforderlich, und die Daten nach § 28f Abs. 1 an die mit der Evaluation beauftragten Sachverständigen (§ 137f Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) übermittelt werden. Personenbezogene Daten sind vor Übermittlung an die Sachverständigen durch die Krankenkassen zu pseudonymisieren.

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(5) Die Zulassung und Verlängerungen der Zulassung des Programms sind jeweils auf höchstens drei Jahre zu befristen. Wird die Zulassung eines Programms verlängert, gelten die Erklärungen des Versicherten nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 weiter. Einer erneuten Einschreibung des Versicherten bedarf es nicht.



(5) Die Zulassung und Verlängerungen der Zulassung des Programms sind jeweils auf höchstens fünf Jahre zu befristen. Wird die Zulassung eines Programms verlängert, gelten die Erklärungen des Versicherten nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 weiter. Einer erneuten Einschreibung des Versicherten bedarf es nicht. Programme, die am 1. April 2007 zugelassen sind, gelten für die Dauer von höchstens fünf Jahren als zugelassen.

 (keine frühere Fassung vorhanden)
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§ 31 (neu)




§ 31 Auswahl und Anpassung des Klassifikationsmodells


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(1) Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 29 Satz 1 Nr. 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist an Hand von 50 bis 80 Krankheiten zu filtern und prospektiv auszugestalten. Bei der Auswahl der in Satz 2 genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesversicherungsamts und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt, der

1. einen Vorschlag für die Anpassung des Klassifikationsmodells an die gesetzliche Krankenversicherung zu unterbreiten und ein Verfahren zu seiner laufenden Pflege vorzuschlagen hat,

2. bis zum 31. Oktober 2007 ein Gutachten zu erstatten hat, in dem die in Absatz 1 Satz 2 bis 4 genannten Krankheiten ausgewählt werden und

3. die Auswahl der in Nummer 2 genannten Krankheiten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen hat.

Bei der Erfüllung der in Satz 1 genannten Aufgaben hat der wissenschaftliche Beirat die in Absatz 1 Satz 1 genannten Kriterien zu beachten. In dem Gutachten nach Satz 1 Nr. 2 sind für alle ausgewählten Krankheiten auch die zur Identifikation dieser Krankheiten erforderlichen ICD-Codes und Arzneimittelwirkstoffe zur Ermittlung der entsprechenden Morbiditätsgruppen des gewählten Klassifikationsmodells anzugeben.

(3) In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. Das Bundesversicherungsamt richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein.

(4) Das Bundesversicherungsamt legt auf der Grundlage der Empfehlung nach Absatz 2 Nr. 2 und 3 die nach Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres, erstmals bis zum 1. Juli 2008 fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Satz 1 Nr. 1 genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Absatz 1 Satz 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Berichtsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen von § 2 Abs. 3 Satz 1 abweichende Altersabstände bestimmen.

(5) Die auf Grund der Regelungen in den Absätzen 1 bis 4 entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen durch Erhöhung des Ausgleichsbedarfssatzes, vom 1. Januar 2009 an aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

 (keine frühere Fassung vorhanden)
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§ 32 (neu)




§ 32 Monatliches Ausgleichsverfahren ab 2009


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Abweichend von § 3 Abs. 6 erheben die Krankenkassen für den monatlichen Ausgleich nach § 17 für Leistungsausgaben ohne Krankengeld versichertenbezogen die Versicherungszeiten der Versicherten für die Zeiträume

1. Januar bis Juni und

2. Januar bis Dezember

(Berichtszeiträume) des Ausgleichsjahres. Die Krankenkassen legen die Versicherungszeiten nach Satz 1 für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 1 bis zum 15. August des Berichtsjahres und für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 2 bis zum 15. Februar des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesversicherungsamt über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen maschinell verwertbar vor.

 (keine frühere Fassung vorhanden)
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§ 33 (neu)




§ 33 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009


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(1) Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden nach § 2 Abs. 1 Satz 3 eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Hebt das Bundesversicherungsamt auf Grund der Evaluationsberichte nach § 28g die Zulassung eines Programms auf oder lehnt es die Verlängerung der Zulassung ab, ist die Zuweisung nach Satz 1 zurückzuzahlen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Absatz 1 und das Nähere über das Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten. Kommt die Bestimmung nach Satz 1 nicht zu Stande, bestimmt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisung und das Meldeverfahren.

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§ 34 (neu)




§ 34 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds


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(1) Für die Schätzung der Belastungen auf Grund der Einführung der Verteilungskriterien des Gesundheitsfonds für die in einem Land tätigen Krankenkassen (§ 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2008 zusätzlich zur Datenerhebung nach § 30 folgende Angaben versichertenbezogen als Stichprobe:

1. die Postleitzahl des Wohnortes des Versicherten,

2. die Anzahl der Versichertentage mit einer Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3,

3. die Anzahl der Versichertentage mit einer Zuordnung zu jeweils einer Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 oder 4 differenziert nach der Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3,

4. das Jahresarbeitsentgelt gemäß der Jahresarbeitsentgeltmeldung nach § 28a Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und

5. die für die Bezieher von Arbeitslosengeld gezahlten Beiträge.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die zeitliche Zuordnung der Angabe nach Satz 1 Nr. 1 und das Stichprobenverfahren der Angaben nach Satz 1. Versicherte mit Wohnsitz außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland sind bei der Erhebung nach Satz 1 nicht zu erfassen. § 30 Abs. 2 und 4 gilt entsprechend. Zur Erfüllung des in Satz 1 genannten Zwecks kann das Bundesversicherungsamt von den Krankenkassen weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(2) Die Datenerhebung nach Absatz 1 erfolgt letztmalig in dem Jahr, in dem die Voraussetzung nach § 272 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt wurde.