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Synopse aller Änderungen der RSAV am 30.10.2007

Diese Gegenüberstellung vergleicht die jeweils alte Fassung (linke Spalte) mit der neuen Fassung (rechte Spalte) aller am 30. Oktober 2007 durch Artikel 1 der 15. RSA-ÄndV geänderten Einzelnormen. Synopsen für andere Änderungstermine finden Sie in der Änderungshistorie der RSAV.

Hervorhebungen: alter Text, neuer Text

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RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 30.10.2007 geltenden Fassung
RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 30.10.2007 geltenden Fassung
durch Artikel 1 V. v. 23.10.2007 BGBl. I S. 2495
(Textabschnitt unverändert)

§ 3 Erhebung der Versicherungszeiten


(1) Die Krankenkassen erheben jährlich für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) sowie für das erste und das fünfte vor dem Berichtsjahr liegende Jahr die Summen der Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2, soweit nicht die Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 267 Abs. 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Erhebung für weitere Vorjahre vorsieht. Die Summe der Versicherungszeiten des Berichtsjahres nach Satz 1 ist in der Vierteljahresrechnung und in der Jahresrechnung anzugeben.

(2) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 sind die Statutsmerkmale nach § 2 Abs. 1 und das Alter nach § 2 Abs. 3 im Erhebungszeitraum maßgebend. Für die Zuordnung zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 ist die Einschreibung nach § 28d Abs. 1 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wirksam zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm maßgebend.

(3) Eine Versicherungszeit nach Absatz 1 beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einer Versichertengruppe nach § 2 vorliegen; sie endet mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen wegfallen. Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Abs. 6 oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. Satz 2 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die Familienversicherung endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 und 5 beginnt die Versicherungszeit der Bezieher einer Zeitrente wegen Erwerbsminderung vom 1. Januar 2001 an mit dem ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn der Rente, für die Bezieher einer Dauerrente wegen Erwerbsminderung mit dem Tag des Beginns der Rente; liegt der Beginn der Zeitrente vor dem 1. Juli 2001, beginnt die Versicherungszeit frühestens am 1. Januar 2001. Dabei sind Versicherte der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2, die vor der Bewilligung der Rente wegen Erwerbsminderung mit Anspruch auf Krankengeld versichert waren, für diesen Zeitraum bis zum Eingang der Mitteilung nach § 201 Abs. 4 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei der Krankenkasse der Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zuzuordnen. In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 beginnt die Versicherungszeit frühestens mit dem Tag der Einschreibung nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm, nicht jedoch vor dem Tag, an dem alle in § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind, im Fall des § 28d Abs. 3 frühestens mit dem Tag der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse. Sie endet

1. mit dem Tag, an dem die Zulassung des Programms nach § 28g Abs. 5 endet,

2. mit dem Tag des Widerrufs der Einwilligungserklärung nach § 137f Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Versicherten oder

3. mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum) nach Anlage 2b, 4b, 6b, 8b, 10b oder 12b, wenn die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 28d Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 endet.

(4) Die Krankenkassen legen die Daten nach Absatz 1 bis zum 16. April des dem Berichtsjahr folgenden Jahres den für sie nach § 79 Abs. 1 Satz 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständigen Stellen auf maschinell verwertbaren Datenträgern vor. Die Spitzenverbände der Krankenkassen leiten die Daten nach Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität spätestens vier Wochen nach dem in Satz 1 genannten Abgabetermin an das Bundesversicherungsamt auf maschinell verwertbaren Datenträgern weiter. Das Ergebnis ihrer Prüfung nach Satz 2 teilen die Spitzenverbände der Krankenkassen dem Bundesversicherungsamt schriftlich mit. Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung der Daten kann das Bundesversicherungsamt bestimmen. Liegen die Daten dem Bundesversicherungsamt nicht bis zu dem in Satz 2 genannten Termin vor oder stellt das Bundesversicherungsamt erhebliche Fehler fest, kann es nach Anhörung der betroffenen Spitzenverbände oder Krankenkassen die Versicherungszeiten des Vorjahres unter Berücksichtigung der Mitgliederfluktuation und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zugrunde legen; Absatz 5 gilt entsprechend.

(Text alte Fassung) nächste Änderung

(5) Korrekturen in den Versicherungszeiten nach Absatz 1 werden im Jahresausgleich des Ausgleichsjahres bei der Berechnung der noch nicht ermittelten Werte berücksichtigt; im übrigen werden sie bei der Berechnung des Beitragsbedarfs im nächsten Jahresausgleich nach den dafür geltenden Vorschriften berücksichtigt. Für Ausgleichsjahre, die länger als fünf Jahre vor dem Berichtsjahr liegen, werden Korrekturen nach Satz 1 nur noch in vom Bundesversicherungsamt festgestellten Ausnahmefällen durchgeführt. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(Text neue Fassung)

(5) Korrekturen in den Versicherungszeiten nach Absatz 1 werden im Jahresausgleich des Ausgleichsjahres bei der Berechnung der noch nicht ermittelten Werte berücksichtigt; im übrigen werden sie bei der Berechnung des Beitragsbedarfs im nächsten Jahresausgleich nach den dafür geltenden Vorschriften berücksichtigt. Für Ausgleichsjahre, die länger als fünf Jahre vor dem Berichtsjahr liegen, werden Korrekturen nach Satz 1 nur noch in vom Bundesversicherungsamt festgestellten Ausnahmefällen durchgeführt. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 9 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(6) Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 erheben die Krankenkassen die Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2 für die Zeiträume

1. Januar,

2. Januar bis März,

3. Januar bis Juni und

4. Januar bis September

(Berichtszeiträume) des Ausgleichsjahres. Die Summe der Versicherungszeiten der einzelnen Berichtszeiträume nach Satz 1 Nr. 2 bis 4 ist in der jeweiligen Vierteljahresrechnung anzugeben. Die Krankenkassen legen die mit dem Veränderungsfaktor nach Satz 4 vervielfachten Versicherungszeiten zu Grunde. Der Veränderungsfaktor entspricht dem Verhältnis der Versichertenzahl der Krankenkasse, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet ist, zur durchschnittlichen monatlichen Versichertenzahl des letzten Erhebungszeitraums nach Satz 1. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen von Satz 4 abweichenden Veränderungsfaktor bestimmen. Weicht der voraussichtliche Beitragsbedarf nach § 10 Abs. 3 aufgrund des Berechnungsverfahrens nach Satz 1 und 3 unter Berücksichtigung der zuletzt bekanntgemachten Berechnungsfaktoren erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein von Satz 1 und 3 abweichendes Verfahren bestimmen.

(7) Alle im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs maschinell erzeugten Datengrundlagen sowie die gesamte Dokumentation aller Korrekturmeldungen sind neun Jahre aufzubewahren. Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem dem Berichtsjahr folgenden Kalenderjahr. Zu einer längeren Aufbewahrung ist eine Krankenkasse nur verpflichtet und berechtigt, wenn das Bundesversicherungsamt im Einzelfall feststellt, dass die weitere Aufbewahrung zur Durchführung von Korrekturen der gemeldeten Daten erforderlich ist; in diesem Fall sind die Daten nach zwölf Jahren zu löschen. Die Kennzeichnung der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erfolgt als alphanumerische Verschlüsselung in der fünften Stelle des Kennzeichens nach § 267 Abs. 5 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; insoweit darf dieses Kennzeichen nur elektronisch gespeichert und lesbar sein.



 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 4 Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben


(1) Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach den §§ 6 und 7 sind insbesondere Aufwendungen zu berücksichtigen für

vorherige Änderung nächste Änderung

1. Leistungen zur Krankheitsverhütung, zur Verhütung von Zahnerkrankungen, medizinische Vorsorgeleistungen, Gesundheits- und Kinderuntersuchungen nach § 20 Abs. 2 Satz 2 und 3, den §§ 21, 22 und 23 Abs. 1 und den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und nach § 22 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,

2. Krankenbehandlung nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5 und Abs. 5, § 18 Abs. 3, den §§ 27a bis 33, 37 Abs. 1 Satz 1 bis 3 und Abs. 2 Satz 1, den §§ 37a, 38 Abs. 1, den §§ 39, 42 und 43a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,



1. Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung, zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, zur Förderung der Selbsthilfe und zur primären Prävention durch Schutzimpfungen nach den §§ 20a bis 20d Abs. 1 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen nach den §§ 21 und 22 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, medizinische Vorsorgeleistungen und medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach den §§ 23 Abs. 1 und 24 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Gesundheits- und Kinderuntersuchungen nach den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen nach § 22 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,

2. Krankenbehandlung nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5 und Abs. 5, § 18 Abs. 3, den §§ 27a bis 33, 37 Abs. 1 Satz 1 bis 4 und Abs. 2 Satz 1 bis 3, den §§ 37a, 38 Abs. 1, den §§ 39, 42 und 43a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge,

4. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach den §§ 195 bis 200 der Reichsversicherungsordnung, sowie Leistungen nach den §§ 24a und 24b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

vorherige Änderung nächste Änderung

5. Leistungen bei einer stationären Anschlußrehabilitation (§ 40 Abs. 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) sowie Beiträge für nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchstabe a des Siebten Buches Sozialgesetzbuch in der Unfallversicherung versicherte Personen,



5. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach den §§ 40 und 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Beiträge für nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchstabe a des Siebten Buches Sozialgesetzbuch in der Unfallversicherung versicherte Personen,

6. Fahrkosten nach § 60 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie von den Krankenkassen zu tragen sind,

7. den Medizinischen Dienst nach § 281 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

vorherige Änderung nächste Änderung

8. stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,



8. spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

9. Krankenhausinvestitionen nach Artikel 14 Abs. 2 und 3 des Gesundheitsstrukturgesetzes,

vorherige Änderung nächste Änderung

10. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wenn und soweit diese Leistungen im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbracht werden,



10. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wenn und soweit diese Leistungen im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbracht werden,

11. Programmkosten für in strukturierte Behandlungsprogramme eingeschriebene Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3, soweit diese Aufwendungen den Krankenkassen zusätzlich und unmittelbar im Zusammenhang mit der Entwicklung, Zulassung, Durchführung und Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen entstehen; die Aufwendungen sind als Pauschalbeträge zu berücksichtigen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen das Nähere in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

12. die Übernahme von Beträgen auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie anteilig auf die Aufwendungen nach den Nummern 1 bis 11 entfallen.

Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(2) Zu den Aufwendungen für Leistungen nach Absatz 1 gehören insbesondere nicht Aufwendungen für

vorherige Änderung nächste Änderung

1. satzungsgemäße Mehrleistungen bei ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen zur ambulanten Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit diese Aufwendungen nicht für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 entstehen, für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Leistungen bei Behandlung im Ausland nach § 13 Abs. 4 Satz 6, § 18 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei der Krankheitsverhütung nach § 20 Abs. 1, 2 Satz 1 und Abs. 4, § 23 Abs. 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und bei medizinischer Vorsorge und Rehabilitation für Mütter nach § 24 Abs. 1 und § 41 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie für nicht für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbrachte ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Rehabilitationsleistungen mit Ausnahme der stationären Anschlussrehabilitation nach § 40 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3. Modellvorhaben nach § 63 Abs. 2 und § 65 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,



1. satzungsgemäße Mehrleistungen bei primärer Prävention durch Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und bei ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Leistungen bei Behandlung im Ausland nach § 13 Abs. 4 Satz 6, § 18 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei Prävention und Selbsthilfe nach § 20 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie für nicht für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbrachte ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3. Modellvorhaben nach § 63 Abs. 2 und § 65 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Prämienzahlungen und Zuzahlungsermäßigungen nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

4. Mehrleistungen nach § 2 Abs. 1 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 822-4, veröffentlichten bereinigten Fassung, die zuletzt durch Artikel 22 Nr. 1 des Gesetzes vom 22. Dezember 1983 (BGBl. I S. 1532) geändert worden ist,

5. Forschungsvorhaben, insbesondere nach § 287 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. Leistungsausgaben, die im Risikopool (§ 269 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) ausgeglichen werden.

(3) Erstattungen und Einnahmen, insbesondere nach § 19 des Bundesversorgungsgesetzes, § 39 Abs. 2 und § 49 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, dem Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), Artikel 63 des Gesundheits-Reformgesetzes und §§ 102 bis 117 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch, und Zahlungen ausländischer Stellen auf Grund zwischen- oder überstaatlicher Regelungen mindern die nach Absatz 1 zu berücksichtigenden Aufwendungen für Leistungen. Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten sind dem jeweiligen Ausgleichsjahr zuzuordnen und werden vom Berichtsjahr 2004 an pauschal berücksichtigt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Pauschalierung. Dabei ist durch Festlegung eines geeigneten Aufteilungsschlüssels sicherzustellen, dass die auf nicht berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben entfallenden Beträge nicht zu einer Erhöhung der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben führen.

(4) Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs sind die Leistungsausgaben nach Absatz 1 abzüglich der Beträge nach Absatz 3 dem Ausgleichsjahr zuzuordnen, auf das sie nach § 37 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung vom 15. Juli 1999 (BAnz. Nr. 145a vom 6. August 1999) in der im Erhebungszeitraum geltenden Fassung und nach Maßgabe der Bestimmungen des Kontenrahmens für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung entfallen.



 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 8 Beitragspflichtige Einnahmen


(1) Für die Ermittlung der Finanzkraft (§ 12) berechnen die Krankenkassen nach Absatz 2 bis 5 die Summen der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder jeweils für jeden Monat des Ausgleichsjahres.

vorherige Änderung nächste Änderung

(2) Die Summe der von den Krankenkassen für die Monate in einem Ausgleichsjahr festgesetzten Beitragsforderungen ohne die in Absatz 4 genannten und abzüglich der in diesen Monaten von den Beitragsforderungen nach § 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 und Satz 3 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abgesetzten Beträge (Beitragssoll) und abzüglich der Beitragserstattungen nach § 231 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und abzüglich des Arbeitgeberbeitrags nach § 249b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die in den §§ 241 bis 246 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Mitglieder und die in § 248 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einkommensarten mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch den in dem Ausgleichsjahr geltenden allgemeinen Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu teilen. Wurde der Beitragssatz während des Ausgleichsjahres geändert, so ist die Berechnung getrennt nach den Zeiträumen vorzunehmen, für die jeweils ein Beitragssatz galt. Für Beitragsnachberechnungen ist der zum Zeitpunkt der Buchung geltende Beitragssatz zu Grunde zu legen.



(2) Die Summe der von den Krankenkassen für die Monate in einem Ausgleichsjahr festgesetzten Beitragsforderungen ohne die in Absatz 4 genannten und abzüglich der in diesen Monaten von den Beitragsforderungen nach § 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 und Satz 3 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abgesetzten Beträge (Beitragssoll) und abzüglich der Beitragserstattungen nach § 231 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und abzüglich des Arbeitgeberbeitrags nach § 249b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die in den §§ 241 bis 246 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Mitglieder und die in § 248 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einkommensarten mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch die Summe aus dem in dem Ausgleichsjahr geltenden allgemeinen Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und dem zusätzlichen Beitragssatz nach § 241a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu teilen. Hat sich die Summe der Beitragssätze während des Ausgleichsjahres geändert, so ist die Berechnung getrennt nach den Zeiträumen vorzunehmen, für die die jeweilige Summe der Beitragssätze galt. Für Beitragsnachberechnungen ist die zum Zeitpunkt der Sollstellung geltende Summe der Beitragssätze zugrunde zu legen.

(3) Für Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen nicht nach Absatz 2 bestimmbar sind, deren Beiträge nicht nach §§ 226 bis 240 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bemessen oder deren Beiträge nach einem von §§ 241 bis 246 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abweichenden Beitragssatz erhoben wurden, gelten als Beiträge im Sinne des Absatzes 2 die in dem jeweiligen Ausgleichsjahr eingenommenen Beiträge und die zum Ende des Ausgleichsjahres festgestellten Beitragsforderungen. Lassen sich die beitragspflichtigen Einnahmen nach Satz 1 nicht bestimmen, sind für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind, für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, für die übrigen Mitglieder die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder dieser Krankenkasse zugrunde zu legen.

vorherige Änderung nächste Änderung

(4) Die im Ausgleichsjahr an nach § 5 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherungspflichtige Mitglieder gezahlten und in den Beitragsnachweisen der Rentenversicherungsträger monatlich gemeldeten Renten sind als beitragspflichtige Einnahmen zugrunde zu legen.

(5) Anstelle der nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermäßigten Beiträge hat die Krankenkasse die Beiträge zugrunde zu legen, die ohne diese Ermäßigung zu erheben wären. Beitragsrückzahlungen nach § 54 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden bei der Berechnung der beitragspflichtigen Einnahmen nicht abgesetzt.

(6)
Die Summe der Ergebnisse nach den Absätzen 2 und 3 und die beitragspflichtigen Einnahmen nach Absatz 4 sind getrennt in der jeweiligen Vierteljahresrechnung und zusätzlich für den Berichtszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember in der Jahresrechnung anzugeben.



(4) Die für das Ausgleichsjahr an nach § 5 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherungspflichtige Mitglieder gezahlten und in den Beitragsnachweisen der Rentenversicherungsträger monatlich gemeldeten Renten sind als beitragspflichtige Einnahmen zugrunde zu legen.

(5) Die Summe der Ergebnisse nach den Absätzen 2 und 3 und die beitragspflichtigen Einnahmen nach Absatz 4 sind getrennt in der jeweiligen Vierteljahresrechnung und zusätzlich für den Berichtszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember in der Jahresrechnung anzugeben.

 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 15 Bekanntmachungen


vorherige Änderung nächste Änderung

Die in dieser Verordnung vorgesehenen Bekanntmachungen erfolgen durch Mitteilung des Bundesversicherungsamtes an die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Rentenversicherung Bund. Die Spitzenverbände stellen sicher, daß die Krankenkassen, für die sie zuständig sind, unverzüglich Kenntnis von der Bekanntmachung erhalten. Die Bekanntmachung ist im Bundesarbeitsblatt zu veröffentlichen.



Die in dieser Verordnung vorgesehenen Bekanntmachungen erfolgen durch Mitteilung des Bundesversicherungsamtes an die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Rentenversicherung Bund. Die Spitzenverbände stellen sicher, daß die Krankenkassen, für die sie zuständig sind, unverzüglich Kenntnis von der Bekanntmachung erhalten. Das Bundesversicherungsamt stellt die Bekanntmachung in geeigneter elektronischer Form öffentlich zugänglich zur Verfügung.

 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 15a Prüfung


vorherige Änderung nächste Änderung

(1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben mindestens alle drei Jahre, bezogen auf eines der drei zuletzt durchgeführten Ausgleichsjahre, die nach § 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu meldenden Daten, insbesondere die Versicherungszeiten und die Beitragsfestsetzung, bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Abweichend von Satz 1 haben die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen bei den Krankenkassen jährlich mindestens die Unterlagen von 2 vom Hundert der in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschriebenen Versicherten in Bezug auf das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen. Dabei sind auch die Ergebnisse der Berichte nach § 28g Abs. 3 einzubeziehen. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen außerdem jährlich die Daten von mindestens 2 vom Hundert der nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle insbesondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Sie teilen dem Bundesversicherungsamt und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach den Sätzen 1, 2 und 4 mit. Das Bundesversicherungsamt kann

1.
nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für die Prüfung nach Satz 1 einen Mindeststichprobenumfang festlegen und das Nähere über die Berechnung des Stichprobenumfangs und die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben nach den Sätzen 1, 2 und 4 sowie über die Mitteilung des Prüfergebnisses nach Satz 5 bestimmen,

2. im Benehmen
mit den mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten elektronisch zur Verfügung zu stellen haben und dazu Näheres bestimmen.

(2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Die bei der Prüfung der Versicherungszeiten nach Absatz 1 Satz 2 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle ist auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse in den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 hochzurechnen. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 4 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 bis 3 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 19 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend. Legt die Krankenkasse eine für das geprüfte Ausgleichsjahr auf der Grundlage einer Vollerhebung korrigierte Datenmeldung vor, wird der Korrekturbetrag nach Satz 1 im nächsten Jahresausgleich an die Krankenkasse zurück gezahlt, wenn die Datenmeldung ordnungsgemäß korrigiert wurde. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Für die Stichprobe nach Satz 4 gelten die Sätze 1 und 2 und Absatz 2 entsprechend. Im Fall des Satzes 3 steht der nach Satz 5 ermittelte Korrekturbetrag, ansonsten der Korrekturbetrag nach Satz 1 den Krankenkassen zu und wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.



(1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben jährlich im Wechsel die Meldung aller Versicherungszeiten nach § 3 sowie die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle für eines der letzten beiden Ausgleichsjahre bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Im Rahmen der Prüfung der Versicherungszeiten nach § 3 ist bei Versicherten, die in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben sind, auch das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen; die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle sind insbesondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen und der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten elektronisch zur Verfügung zu stellen haben, und dazu Näheres bestimmen. Für die Prüfungen nach Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichproben- und Hochrechnungsmethodik, insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs, fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben sowie über die Mitteilung der Prüfergebnisse nach Satz 5. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen teilen dem Bundesversicherungsamt, der Krankenkasse und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach Satz 1 mit.

(2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 und 2 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 14 Abs. 3 Satz 1 und § 19 Abs. 3 und 4 gelten entsprechend. Die Krankenkasse kann bei Zahlungspflicht eines Korrekturbetrages die zugrunde liegende Datenmeldung im Rahmen einer Vollerhebung korrigieren. Ob eine Vollerhebung durchgeführt wird, ist dem Bundesversicherungsamt von der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Zugang des Bescheides nach Satz 1 mitzuteilen. Teilt die Krankenkasse mit, dass keine Vollerhebung durchgeführt werden wird, oder verstreicht die in Satz 4 genannte Frist ohne Mitteilung der Krankenkasse, setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Anderenfalls beträgt die Frist zur Durchführung der Vollerhebung ein Jahr nach Zugang des Bescheides nach Satz 1. Stellt das Bundesversicherungsamt die ordnungsgemäße Korrektur der Datenmeldung fest, erhält die Krankenkasse den geleisteten Korrekturbetrag zurück. Anderenfalls setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Absatz 1 Satz 2 bis 4 sowie Absatz 2 gelten entsprechend. Zinserträge und Säumniszuschläge werden im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.

(4) Für die Prüfung der Ausgleichsjahre bis einschließlich des Ausgleichsjahres 2004 sowie aller für diese Jahre im Jahresausgleich 2005 erfolgten Korrekturen gelten die Absätze 1 bis 3 in der bis zum 29. Oktober 2007 geltenden Fassung.


 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 17 Monatlicher Ausgleich


(1) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die Höhe ihres Anspruchs oder ihrer Verpflichtung im Risikostrukturausgleich (§ 16).

(2) Ist der auf den jeweiligen Monat (Ausgleichsmonat) entfallende voraussichtliche Beitragsbedarf (§ 10 Abs. 3) höher als die voraussichtliche Finanzkraft (§ 12 Abs. 2), so erhält die Krankenkasse den Unterschiedsbetrag von der Deutschen Rentenversicherung Bund.

(3) Ist der auf den jeweiligen Monat entfallende voraussichtliche Beitragsbedarf niedriger als die voraussichtliche Finanzkraft, so erhält die Deutsche Rentenversicherung Bund den Unterschiedsbetrag von der Krankenkasse.

(3a) Das Bundesversicherungsamt berechnet für alle Krankenkassen jeweils zum 30. September für den Zeitraum des ersten Halbjahres und zum 31. März des Folgejahres für den Zeitraum des gesamten Vorjahres die voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen nach § 9 auf der Grundlage der vorliegenden Vierteljahresrechnungen nach § 10 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den vorläufigen Beitragsbedarf nach § 10 Abs. 3 auf der Grundlage der jeweils jüngsten Schätzung nach § 11 Abs. 2 neu. Es teilt den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund den unter Berücksichtigung der für den genannten Zeitraum angefallenen Abschlagszahlungen zu zahlenden Saldo mit. Hierfür ermittelt das Bundesversicherungsamt auch den Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 2 und den vorläufigen Wert nach § 7 Abs. 1 neu. Die für das monatliche Ausgleichsverfahren geltenden Vorschriften gelten entsprechend. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund von den in Satz 1 genannten Zeitpunkten abweichen oder von der Durchführung des Verfahrens nach Satz 1 absehen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über das Berechnungsverfahren und die Übermittlung zusätzlicher Daten durch die Krankenkassen bestimmen.

(4) Die Krankenkassen verrechnen den ihnen nach Absatz 2 zustehenden Betrag einschließlich der ihnen nach § 255 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehenden Beiträge aus Renten mit den an die Deutsche Rentenversicherung Bund in dem jeweiligen Ausgleichsmonat weiterzuleitenden Beiträgen. Soweit eine Krankenkasse den Betrag in dem jeweiligen Monat nicht verrechnen kann, hat die Deutsche Rentenversicherung Bund auf Anforderung der Krankenkasse den dieser zustehenden Betrag nach Abzug der voraussichtlich im jeweiligen Monat verrechnungsfähigen Beträge bis zum fünften Arbeitstag nach Zugang der Anforderung zu zahlen. Frühester Zugang einer Anforderung ist der erste Arbeitstag des jeweiligen Ausgleichsmonats.

(5) Die Krankenkassen verrechnen den nach Absatz 3 der Deutschen Rentenversicherung Bund zustehenden Betrag mit den ihnen nach § 255 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehenden Beiträgen aus Renten. Übersteigen die Beiträge aus Renten den Unterschiedsbetrag nach Absatz 3, gilt Absatz 4 Satz 2 und 3 entsprechend. Übersteigt der Unterschiedsbetrag nach Absatz 3 die Beiträge aus Renten, hat die Krankenkasse den übersteigenden Betrag an die Deutsche Rentenversicherung Bund bis zum 15. des jeweiligen Ausgleichsmonats zu zahlen. Ausgleichsbeträge aufgrund von Berichtigungen der Nachweise nach Absatz 6 Satz 1 sind bis zum fünften Arbeitstag nach Feststellung oder Zugang der Anforderung bei der Deutschen Rentenversicherung Bund zu zahlen, soweit keine andere Fälligkeit vom Bundesversicherungsamt bestimmt wird.

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(5a) Können die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 voraussichtlich nicht aus den der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte zur Verfügung stehenden liquiden Mitteln erfüllt werden, sind die in Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 und 3 genannten Beträge zur Vermeidung finanzieller Belastungen der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte auf Grund der unterschiedlichen Zahlungstermine für zahlungsberechtigte Krankenkassen und für zahlungsverpflichtete Krankenkassen am 18. des jeweiligen Ausgleichsmonats zu zahlen. Das Bundesversicherungsamt bestimmt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen, in welchen Ausgleichsmonaten Satz 1 Anwendung findet.



(5a) Können die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 voraussichtlich nicht aus den der Deutschen Rentenversicherung Bund zur Verfügung stehenden liquiden Mitteln erfüllt werden, sind die in Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 und 3 genannten Beträge zur Vermeidung finanzieller Belastungen der Deutschen Rentenversicherung Bund auf Grund der unterschiedlichen Zahlungstermine für zahlungsberechtigte Krankenkassen und für zahlungsverpflichtete Krankenkassen am 18. des jeweiligen Ausgleichsmonats zu zahlen. Das Bundesversicherungsamt bestimmt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen, in welchen Ausgleichsmonaten Satz 1 Anwendung findet.

(6) Die Krankenkassen weisen der Deutschen Rentenversicherung Bund bis zum 10. des jeweiligen Monats die nach den Absätzen 2 und 3 zu leistenden Beträge und deren Berechnungsgrundlage (§ 10 Abs. 3, § 12 Abs. 2) nach. Die Nachweise können der Deutschen Rentenversicherung Bund auf den für den monatlichen Ausgleich vorgesehenen Vordrucken per Telefax übersandt werden. Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat die Nachweise nach den für Rechnungsbelege geltenden Aufbewahrungsfristen aufzubewahren und die nach den Absätzen 4 und 5 verrechneten und geleisteten Beträge für jede Krankenkasse getrennt nachzuweisen. Sie übersendet hierüber nach Ablauf des Kalenderjahres jeder Krankenkasse einen Kontoauszug; das Nähere bestimmt das Bundesversicherungsamt.

(7) Sind Krankenkassen miteinander vereinigt worden, so sind die monatlichen Abschlagszahlungen nach der Summe der für die beteiligten Krankenkassen festgestellten Werte im Ausgangszeitraum zu berechnen. Entsprechend ist bei der Berechnung des ersten monatlichen Abschlags zu verfahren.

(8) Liegen die Nachweise nach Absatz 6 Satz 1 nicht fristgemäß vor, sind diese fehlerhaft oder werden die sich daraus ergebenden Zahlungen nicht geleistet, kann das Bundesversicherungsamt für die Krankenkasse die Höhe der Zahlung nach Absatz 2 oder 3 für den Ausgleichsmonat auf der Grundlage verfügbarer oder geschätzter Daten verbindlich festsetzen. Werden Zahlungen nach Absatz 3 ganz oder teilweise nicht geleistet, gilt § 19 Absatz 4 entsprechend.

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(9) Das Bundesversicherungsamt übermittelt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die von den Krankenkassen übermittelten Daten zur Durchführung des monatlichen Ausgleichsverfahrens sowie die Daten und Ergebnisse nach den Absätzen 2, 3 und 3a für die einzelnen Krankenkassen ihrer Kassenart.

 (keine frühere Fassung vorhanden)

§ 19 Jahresausgleich


(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen sowie der Abrechnung nach § 227 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch und der Jahresrechnung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr):

1. für alle Krankenkassen:

a) die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben je Versichertenjahr in jeder Versichertengruppe nach § 6 auf der Grundlage der Verhältniswerte nach § 5,

b) den Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 1;

2. für jede Krankenkasse und für alle Krankenkassen insgesamt:

a) die Summen der Versicherungszeiten in jeder Versichertengruppe nach § 3,

b) die Summen der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4,

c) die Höhe des Beitragsbedarfs nach § 10 Abs. 1,

d) die Summen der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 8,

e) die Höhe der Finanzkraft nach § 12 Abs. 1,

f) die von den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 17 Abs. 4 und 5 geleisteten Abschlagszahlungen; als Abschlagszahlung nach § 17 Abs. 4 und 5 gelten die von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte nach § 17 Abs. 6 nachgewiesenen Beträge.

(2) Das Bundesversicherungsamt berechnet auf der Grundlage der von ihm nach Absatz 1 ermittelten Zahlen für jede Krankenkasse den Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Es teilt den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund die als Ausgleich nach § 266 Abs. 6 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geleisteten Zahlungen und die nach § 266 Abs. 6 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch noch zu leistenden Zahlungen mit. § 17 Abs. 5 Satz 1 gilt entsprechend. Für Krankenkassen, die im Ausgleichsjahr miteinander vereinigt worden sind, ist eine gemeinsame Berechnung nach Satz 1 vorzunehmen.

(3) Mit der Bekanntmachung nach Absatz 2 sind die danach zu leistenden Beträge fällig. Das Bundesversicherungsamt gibt den Fälligkeitstermin der zu leistenden Beträge den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund mit Zusendung des Bescheides nach Absatz 2 verbindlich auf.

(4) Werden Zahlungen nach Absatz 3 ganz oder teilweise nicht geleistet, kann das Bundesversicherungsamt zur Vermeidung von finanziellen Belastungen der Deutschen Rentenversicherung Bund den Fehlbetrag bis zu seiner Zahlung bei der Festsetzung des Ausgleichsbedarfssatzes für den monatlichen Ausgleich (§ 11 Abs. 2) und den Jahresausgleich berücksichtigen. Satz 1 gilt entsprechend für Fehlbeträge oder Überschüsse, die nach Ablauf eines Kalenderjahres bis zur Durchführung des Jahresausgleichs im monatlichen Ausgleich verblieben sind.

(5) Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres durchzuführen.

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(6) Das Bundesversicherungsamt übermittelt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Daten und Ergebnisse nach den Absätzen 1 und 2 für die einzelnen Krankenkassen ihrer Kassenart.

§ 28a Solidarische Finanzierung für aufwändige Leistungsfälle (Risikopool)


(1) Bei der Ermittlung der im Risikopool (§ 269 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) ausgleichsfähigen Leistungsausgaben sind Aufwendungen zu berücksichtigen für

1. Krankenhausbehandlung nach § 13 Abs. 5, § 18 Abs. 3 und § 39 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Krankenhausbehandlung bei Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch nach den §§ 24a und 24b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Entbindung nach § 197 der Reichsversicherungsordnung, stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie stationäre Anschlussrehabilitation nach § 40 Abs. 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, einschließlich der für diese Leistungen bei Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen zu übernehmenden Aufwendungen,

2. Arznei- und Verbandmittel nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3 und § 31 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der für diese Leistungen bei Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen zu übernehmenden Aufwendungen,

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3. nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3, § 85 Abs. 3a Satz 4 und § 126 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; dies gilt entsprechend für nichtärztliche Leistungen der ambulanten Apherese,



3. nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3, § 85 Abs. 3a Satz 4 und § 126 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; dies gilt entsprechend für nichtärztliche Leistungen der ambulanten Apherese,

4. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge.

Abweichend von Satz 1 werden die Leistungsausgaben nach Satz 1 Nr. 3 für das Ausgleichsjahr 2002 nicht berücksichtigt. § 4 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 und Abs. 3 gilt entsprechend.

(2) Das Bundesversicherungsamt legt jährlich bis zum 15. Dezember des Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach § 269 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch fest.

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(3) Die Krankenkassen ermitteln jährlich je Versicherten für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) und die beiden Vorjahre die Summe der in Absatz 1 genannten Leistungsausgaben abzüglich der von Dritten erstatteten Ausgaben. Die Krankenkassen übermitteln die Summen der Leistungsausgaben nach Absatz 1 der Versicherten, für die der Schwellenwert nach Absatz 2 überschritten wird, bis zum 31. August des Folgejahres auf maschinell verwertbaren Datenträgern über ihre Spitzenverbände an das Bundesversicherungsamt. Die Spitzenverbände prüfen die Ergebnisse nach Satz 2 vor Übermittlung an das Bundesversicherungsamt auf Plausibilität und teilen dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser Prüfung schriftlich mit. Das Bundesversicherungsamt kann das Nähere über die technische Aufbereitung der Daten im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmen. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde.



(3) Die Krankenkassen ermitteln jährlich je Versicherten für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) und das Vorjahr die Summe der in Absatz 1 genannten Leistungsausgaben abzüglich der von Dritten erstatteten Ausgaben. Die Krankenkassen übermitteln die Summen der Leistungsausgaben nach Absatz 1 der Versicherten, für die der Schwellenwert nach Absatz 2 überschritten wird, bis zum 31. August des Folgejahres auf maschinell verwertbaren Datenträgern über ihre Spitzenverbände an das Bundesversicherungsamt. Die Spitzenverbände prüfen die Ergebnisse nach Satz 2 vor Übermittlung an das Bundesversicherungsamt auf Plausibilität und teilen dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser Prüfung schriftlich mit. Das Bundesversicherungsamt kann das Nähere über die technische Aufbereitung der Daten im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmen. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 9 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(4) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Daten nach Absatz 3 Satz 2 für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr folgende Werte:

1. Für jede Krankenkasse wird die Summe der im Risikopool berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten berechnet. Hiervon werden 60 vom Hundert des Betrags, der den Schwellenwert übersteigt, aus dem Risikopool finanziert.

2. Für die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen, des Ausgleichsbedarfssatzes und der Finanzkraft im Risikopool gelten die §§ 8, 9, 11 und 12 entsprechend.

3. Für die Berechnung der Höhe der Ausgleichsforderungen und -verpflichtungen gilt § 16 entsprechend.

(5) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die Höhe ihres vorläufigen Ausgleichsanspruchs oder ihrer vorläufigen Ausgleichsverpflichtung. Hierfür sind für das Ausgleichsjahr 2004 ausgleichsfähige Leistungsausgaben in Höhe der im vorvergangenen Jahr durchschnittlich auf einen Kalendermonat entfallenden ausgleichsfähigen Leistungsausgaben zu berücksichtigen; die nach Absatz 6 Satz 4 hochgerechneten oder geschätzten Leistungsausgaben zählen zu den ausgleichsfähigen Leistungsausgaben des vorvergangenen Jahres. Weichen die vorläufigen Leistungsausgaben nach Satz 2 erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein hiervon abweichendes Verfahren bestimmen. Für die Schätzung des vorläufigen Ausgleichsbedarfssatzes, die Ermittlung der vorläufigen Finanzkraft und die Ermittlung der Ansprüche und Verpflichtungen nach Satz 1 gelten § 11 Abs. 2, § 12 Abs. 2 und § 17 entsprechend.

(6) Abweichend von Absatz 5 Satz 1 berechnet das Bundesversicherungsamt für die vorläufigen Ausgleichsansprüche oder -verpflichtungen jeder Krankenkasse für die Jahre 2002 und 2003 die Höhe der vorläufigen ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach Absatz 5 Satz 2. Grundlage sind die von den Krankenkassen bis 30. April des Ausgleichsjahres über ihre Spitzenverbände zu übermittelnden Leistungsausgaben nach Absatz 1 des Vorjahres, soweit diese den Schwellenwert nach § 269 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch überschreiten. Das monatliche Verfahren wird erstmals ab August 2002 durchgeführt; die vorläufigen ausgleichsfähigen Leistungsausgaben und die vorläufige Finanzkraft des Ausgleichsjahres werden auf die verbleibenden Monate verteilt. Soweit erforderlich, werden die Leistungsausgaben nach Absatz 1 Nr. 3 vom Bundesversicherungsamt für die Ausgleichsjahre 2003 und 2004 hochgerechnet oder im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschätzt.

(7) Für die Durchführung des Jahresausgleichs gelten die §§ 18 und 19 entsprechend. Für das Abrechnungsverfahren, den Zahlungsverkehr und die Säumniszuschläge gilt § 14 entsprechend.

(8) Bei der Ermittlung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach Absatz 1 sind pauschal zu berücksichtigen:

1. Erstattungen nach § 39 Abs. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 3 und § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Erstattungen von Leistungsausgaben durch Dritte,

3. Rabatte nach den §§ 130 und 130a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

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4. ab dem Berichtsjahr 2004 Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten.

Die pauschal zu berücksichtigenden Beträge sind dem Berichtsjahr zuzuordnen, in dem sie von der Krankenkasse vereinnahmt oder verausgabt worden sind. Hierzu gehören nicht die finanziellen Hilfeleistungen nach den §§ 265 und 265a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. § 4 Abs. 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.



4. ab dem Berichtsjahr 2004 Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten,

5. ab dem Berichtsjahr 2004 pauschale Vergütungen der integrierten Versorgung nach den §§ 140a bis 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die aus der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung nach § 140d Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verausgabten Mittel sowie Rabatte, die in Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 140b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbart werden,

6. ab dem Berichtsjahr 2007 pauschale Rabatte und Rückzahlungen von Krankenhäusern auf Grund von Vereinbarungen, die personenübergreifend und pauschal gewährt oder geleistet werden.

Die pauschal zu berücksichtigenden Beträge sind dem nach der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung und den einschlägigen Bestimmungen des Kontenrahmens maßgebenden Berichtsjahr zuzuordnen. Hierzu gehören nicht die finanziellen Hilfeleistungen nach den §§ 265 und 265a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. § 4 Abs. 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(9) Alle im Rahmen der Durchführung des Risikopools maschinell erzeugten Datengrundlagen und die Dokumentation der Korrekturmeldungen sind sechs Jahre aufzubewahren; § 3 Abs. 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.



§ 30 Erhebung und Verwendung von Daten für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs


(1) Für die Weiterentwicklung und Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 268 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2005 jährlich neben den Daten nach § 3 folgende Angaben versichertenbezogen:

1. die Versicherungstage unter Angabe von Geburtsjahr und Geschlecht,

2. die Anzahl der Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente,

3. die Angabe über die Durchführung von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren,

4. die Arzneimittelkennzeichen nach § 300 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der vereinbarten Sonderkennzeichen sowie jeweils die Anzahl der Verordnungen,

5. die bei Krankenhausentlassung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 in der Verschlüsselung nach § 301 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. die Diagnosen nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie die Angaben nach § 295 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

7. die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4.

Für die zeitliche Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nr. 4 ist das Abgabedatum, für die Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nr. 5 der Tag der Entlassung maßgeblich. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorsehen, dass die Erhebung der Daten nach Satz 1 Nr. 7 auf eine Stichprobe beschränkt wird.

(2) Die nach Absatz 1 erhobenen Daten sind vor der Übermittlung nach Absatz 4 von der Krankenkasse zu pseudonymisieren. Für andere als für die in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke dürfen die Daten nur genutzt werden, soweit dies für die Prüfung nach § 15a oder für die Berücksichtigung nachträglicher Änderungen der übermittelten Daten erforderlich ist. Über die Pseudonymisierung in der Krankenkasse und jede Verwendung nach Satz 2 ist eine Niederschrift anzufertigen. Eine versichertenbezogene Zusammenführung der erhobenen Daten über mehrere Leistungsbereiche hinweg bei der Krankenkasse ist unzulässig.

(3) Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Erhebung nach Absatz 1 Satz 1 und die zeitliche Zuordnung nach Absatz 1 Satz 2, für mehrere Kalenderjahre betreffende Krankenhausfälle auch abweichend von Absatz 1 Satz 2, und, auch im Benehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik, das Verfahren der Pseudonymisierung. Hierfür ist ein schlüsselabhängiges Verfahren mit jährlichem Schlüsselwechsel zu bestimmen, das sicherstellt, dass einem Versicherten unabhängig von seiner Kassenzugehörigkeit jeweils dasselbe Pseudonym zugeordnet wird und die Daten jedes Versicherten über die Berichtszeiträume hinweg verknüpfbar bleiben. Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung und den erforderlichen Umfang der Daten kann das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen.

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(4) Die nach Absatz 1 erhobenen und pseudonymisierten Daten sind bis zum 15. August des dem Berichtsjahr folgenden Jahres nach Maßgabe des § 3 Abs. 4 dem Bundesversicherungsamt zu übermitteln. Die Übermittlung der Daten für das Berichtsjahr 2005, die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf eine repräsentative Stichprobe beschränkt werden kann, erfolgt spätestens bis zum 15. August 2007. Die Datenmeldung für das Berichtsjahr 2006 kann bis zum 15. August 2008 durch eine neue Meldung korrigiert werden. Daten, die dem Bundesversicherungsamt nicht termingerecht übermittelt werden oder erhebliche Fehler aufweisen, werden bei der Ermittlung der Risikomerkmale und Risikozuschläge nach § 29 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 nicht berücksichtigt.



(4) Die nach Absatz 1 erhobenen und pseudonymisierten Daten sind bis zum 15. August des dem Berichtsjahr folgenden Jahres nach Maßgabe des § 3 Abs. 4 dem Bundesversicherungsamt zu übermitteln. Die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 bis 6 werden beginnend mit dem Berichtsjahr 2006 bis zum 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durch eine neue Meldung korrigiert. Die Übermittlung der Daten für das Berichtsjahr 2005, die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf eine repräsentative Stichprobe beschränkt werden kann, erfolgt spätestens bis zum 15. August 2007. Daten, die dem Bundesversicherungsamt nicht termingerecht übermittelt werden oder erhebliche Fehler aufweisen, werden bei der Ermittlung der Risikomerkmale und Risikozuschläge nach § 29 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 nicht berücksichtigt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen sind berechtigt, die Daten nach Satz 1 zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach dieser Verordnung, insbesondere nach § 5 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 6 und § 31 Abs. 4 Satz 1, für 32 Monate zu speichern.

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§ 29 Inkrafttreten





vorherige Änderung

Diese Verordnung tritt mit Wirkung vom 1. Januar 1994 in Kraft.

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*) Anm. d. Red.: durch Artikel 1 V vom 18. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3224) wurde in Nr. 1 ein neuer § 29 eingefügt, in Nr. 2 wurde zwar der bisherige Siebte Abschnitt zum Achten Abschnitt, allerdings ohne die Nummer des Paragrafen anzupassen, daher hat die V jetzt zweimal den Paragrafen 29.