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§ 106a - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V)

Artikel 1 G. v. 20.12.1988 BGBl. I S. 2477, 2482; zuletzt geändert durch Artikel 8 G. v. 27.09.2021 BGBl. I S. 4530
Geltung ab 01.01.1989; FNA: 860-5 Sozialgesetzbuch
308 frühere Fassungen | Drucksachen / Entwurf / Begründung | wird in 1585 Vorschriften zitiert

§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen



(1) 1Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. 2Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),

2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),

3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,

4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder

5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) 1Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. 2Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) 1Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. 2Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. 3In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. 4Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.





 

Frühere Fassungen von § 106a SGB V

Die nachfolgende Aufstellung zeigt alle Änderungen dieser Vorschrift. Über die Links aktuell und vorher können Sie jeweils alte Fassung (a.F.) und neue Fassung (n.F.) vergleichen. Beim Änderungsgesetz finden Sie dessen Volltext sowie die Begründung des Gesetzgebers.

vergleichen mitmWv (verkündet)neue Fassung durch
aktuell vorher 11.05.2019Artikel 1 Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)
vom 06.05.2019 BGBl. I S. 646
aktuell vorher 01.01.2017Artikel 2 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
vom 16.07.2015 BGBl. I S. 1211
aktuellvor 01.01.2017früheste archivierte Fassung

Bitte beachten Sie, dass rückwirkende Änderungen - soweit vorhanden - nach dem Verkündungsdatum des Änderungstitels (Datum in Klammern) und nicht nach dem Datum des Inkrafttretens in diese Liste einsortiert sind.



 

Zitierungen von § 106a SGB V

Sie sehen die Vorschriften, die auf § 106a SGB V verweisen. Die Liste ist unterteilt nach Zitaten in SGB V selbst, Ermächtigungsgrundlagen, anderen geltenden Titeln, Änderungsvorschriften und in aufgehobenen Titeln.
 
interne Verweise

§ 106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung (vom 20.07.2021)
... 106c geprüft durch 1. arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a , 2. arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § ... wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung ...
§ 113 SGB V Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung (vom 01.01.2017)
... nach § 119c werden von den Krankenkassen in entsprechender Anwendung der nach §§ 106 bis 106b und 106d und § 135b geltenden Regelungen geprüft. Die ... 76 Absatz 1a wird durch die Prüfungsstellen nach § 106c entsprechend §§ 106 bis 106b gegen Kostenersatz durchgeführt, soweit die Krankenkasse mit dem Krankenhaus nichts ...
§ 130b SGB V Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel, Verordnungsermächtigung (vom 20.07.2021)
... von der Prüfungsstelle als bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den §§ 106 bis 106c zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten anerkannt werden, wenn der Arzt bei der ...
§ 130c SGB V Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern (vom 13.05.2017)
... von der Prüfungsstelle als bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den §§ 106 bis 106c zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten anzuerkennen, soweit dies vereinbart wurde ...
§ 284 SGB V Sozialdaten bei den Krankenkassen (vom 20.10.2020)
... Datenträgern nur gespeichert werden, soweit dies für Stichprobenprüfungen nach § 106a Absatz 1 Satz 1 oder § 106b Absatz 1 Satz 1 erforderlich ist. (3) Die ...
§ 285 SGB V Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (vom 23.05.2020)
... (§ 121), 5. Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106 bis § 106c), 6. Durchführung von Qualitätsprüfungen (§ ... untereinander übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 2 sowie in § 106a genannten Aufgaben erforderlich ist. Sie dürfen rechtmäßig erhobene und ...
§ 303 SGB V Ergänzende Regelungen (vom 29.10.2020)
... Diagnosedaten insbesondere auch auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d ...
§ 304 SGB V Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse (vom 20.07.2021)
... und ihre Geschäftsstellen für die Prüfungen nach den §§ 106 bis 106c erforderlich sind, spätestens nach zehn Jahren, 2. die Daten *), die auf ...
 
Zitate in Änderungsvorschriften

Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG)
G. v. 09.12.2019 BGBl. I S. 2562
Artikel 1 DVG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
... und ihre Geschäftsstellen für die Prüfungen nach den §§ 106 bis 106c erforderlich sind," ersetzt. b) In Nummer 2 werden die Wörter ... und ihre Geschäftsstellen für die Prüfungen nach § 106 bis § 106c erforderlich sind, spätestens nach vier Jahren und" gestrichen.  ...

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
G. v. 16.07.2015 BGBl. I S. 1211
Artikel 2 GKV-VSG Weitere Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
... 1 Satz 1" ersetzt. 3. In § 73b Absatz 5 Satz 5 wird die Angabe „§ 106a Abs. 3" durch die Angabe „§ 106d Absatz 3" ersetzt. 4. § 79b ... durch 1. arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a , 2. arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § ... Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung ... und belegärztlichen Leistungen." 7. Nach § 106 wird folgender § 106a eingefügt: „§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher ... 7. Nach § 106 wird folgender § 106a eingefügt: „§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (1) Die Wirtschaftlichkeit ... Übersicht ist der Aufsichtsbehörde vorzulegen." 9. Der bisherige § 106a wird § 106d. 10. § 113 Absatz 4 wird wie folgt geändert: a) ... a) In Satz 1 werden die Wörter „§ 106 Absatz 2 und 3, § 106a " durch die Wörter „§§ 106 bis 106b und 106d" ersetzt.  ... „§ 106 Absatz 2 und 3, § 106a" durch die Wörter „§§ 106 bis 106b und 106d" ersetzt. b) In Satz 2 werden die Wörter ... und die Wörter „§ 106 Absatz 2 und 3" durch die Angabe „§§ 106 bis 106b" ersetzt. 11. In § 116b Absatz 7 Satz 7 werden die Wörter ... die Wörter „als bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den §§ 106 bis 106c zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten" ersetzt. 13. § 130c ... die Wörter „als bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den §§ 106 bis 106c zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten" ersetzt. b) Satz 2 wird ... Satz 1 wird die Angabe „§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2" durch die Angabe „§ 106a Absatz 1" ersetzt. b) In Satz 2 wird die Angabe „Abs. 2 Satz 4" durch ... 2 wird die Angabe „§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2" durch die Wörter „§ 106a Absatz 1 Satz 1 oder § 106b Absatz 1 Satz 1" ersetzt. 18. § 285 wird wie ... § 106c" eingefügt. b) In Absatz 2 wird die Angabe „§ 106a " durch die Angabe „§ 106d" ersetzt. 19. § 296 wird wie folgt ... „§ 106c" die Angabe „§ 106 Abs. 3" durch die Angabe „§ 106a Absatz 4" und die Angabe „§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2" durch die Angabe ... 4" und die Angabe „§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt. c) In Absatz 2 wird die Angabe „§ 106 Abs. 4a" durch ... und die Angabe „§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2" durch die Angabe „§ 106a " ersetzt und werden die Wörter „verordneten Leistungen sowie die" durch das ...

Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)
G. v. 04.04.2017 BGBl. I S. 778
Artikel 1 HHVG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
... Diagnosedaten insbesondere auch auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d ...

Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)
G. v. 06.05.2019 BGBl. I S. 646
Artikel 1 TSVG Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
... sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend." 57. § 106a Absatz 1 bis 5 wird durch die folgenden Absätze 1 bis 4 ersetzt: „(1) Die ... Termin vermittelt wurde," eingefügt. b) In Absatz 1a wird die Angabe „ § 106a " durch die Angabe „§ 106d" ersetzt. c) In Absatz 2 Satz 1 Nummer ...

Zweites Datenschutz-Anpassungs- und Umsetzungsgesetz EU (2. DSAnpUG-EU)
G. v. 20.11.2019 BGBl. I S. 1626
Artikel 123 2. DSAnpUG-EU Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
... und ihre Geschäftsstellen für die Prüfungen nach den §§ 106 bis 106c erforderlich sind, spätestens nach vier Jahren und die Daten, die auf Grund der nach ...