Änderung § 15a RSAV vom 30.10.2007

§ 15a RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 30.10.2007 geltenden Fassung

§ 15a RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 30.10.2007 geltenden Fassung
durch Artikel 1 V. v. 23.10.2007 BGBl. I S. 2495

(Textabschnitt unverändert)

§ 15a Prüfung

(Text alte Fassung)

(1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben mindestens alle drei Jahre, bezogen auf eines der drei zuletzt durchgeführten Ausgleichsjahre, die nach § 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu meldenden Daten, insbesondere die Versicherungszeiten und die Beitragsfestsetzung, bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Abweichend von Satz 1 haben die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen bei den Krankenkassen jährlich mindestens die Unterlagen von 2 vom Hundert der in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschriebenen Versicherten in Bezug auf das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen. Dabei sind auch die Ergebnisse der Berichte nach § 28g Abs. 3 einzubeziehen. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen außerdem jährlich die Daten von mindestens 2 vom Hundert der nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle insbesondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Sie teilen dem Bundesversicherungsamt und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach den Sätzen 1, 2 und 4 mit. Das Bundesversicherungsamt kann

1. nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für die Prüfung nach Satz 1 einen Mindeststichprobenumfang festlegen und das Nähere über die Berechnung des Stichprobenumfangs und die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben nach den Sätzen 1, 2 und 4 sowie über die Mitteilung des Prüfergebnisses nach Satz 5 bestimmen,

2. im Benehmen mit den mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten elektronisch zur Verfügung zu stellen haben und dazu Näheres bestimmen.

(2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Die bei der Prüfung der Versicherungszeiten nach Absatz 1 Satz 2 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle ist auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse in den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 hochzurechnen. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 4 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 bis 3 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 19 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend. Legt die Krankenkasse eine für das geprüfte Ausgleichsjahr auf der Grundlage einer Vollerhebung korrigierte Datenmeldung vor, wird der Korrekturbetrag nach Satz 1 im nächsten Jahresausgleich an die Krankenkasse zurück gezahlt, wenn die Datenmeldung ordnungsgemäß korrigiert wurde. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Für die Stichprobe nach Satz 4 gelten die Sätze 1 und 2 und Absatz 2 entsprechend. Im Fall des Satzes 3 steht der nach Satz 5 ermittelte Korrekturbetrag, ansonsten der Korrekturbetrag nach Satz 1 den Krankenkassen zu und wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.

(Text neue Fassung)

(1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben jährlich im Wechsel die Meldung aller Versicherungszeiten nach § 3 sowie die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle für eines der letzten beiden Ausgleichsjahre bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Im Rahmen der Prüfung der Versicherungszeiten nach § 3 ist bei Versicherten, die in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben sind, auch das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen; die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle sind insbesondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen und der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten elektronisch zur Verfügung zu stellen haben, und dazu Näheres bestimmen. Für die Prüfungen nach Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichproben- und Hochrechnungsmethodik, insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs, fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben sowie über die Mitteilung der Prüfergebnisse nach Satz 5. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen teilen dem Bundesversicherungsamt, der Krankenkasse und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach Satz 1 mit.

(2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 und 2 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 14 Abs. 3 Satz 1 und § 19 Abs. 3 und 4 gelten entsprechend. Die Krankenkasse kann bei Zahlungspflicht eines Korrekturbetrages die zugrunde liegende Datenmeldung im Rahmen einer Vollerhebung korrigieren. Ob eine Vollerhebung durchgeführt wird, ist dem Bundesversicherungsamt von der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Zugang des Bescheides nach Satz 1 mitzuteilen. Teilt die Krankenkasse mit, dass keine Vollerhebung durchgeführt werden wird, oder verstreicht die in Satz 4 genannte Frist ohne Mitteilung der Krankenkasse, setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Anderenfalls beträgt die Frist zur Durchführung der Vollerhebung ein Jahr nach Zugang des Bescheides nach Satz 1. Stellt das Bundesversicherungsamt die ordnungsgemäße Korrektur der Datenmeldung fest, erhält die Krankenkasse den geleisteten Korrekturbetrag zurück. Anderenfalls setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Absatz 1 Satz 2 bis 4 sowie Absatz 2 gelten entsprechend. Zinserträge und Säumniszuschläge werden im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.

(4) Für die Prüfung der Ausgleichsjahre bis einschließlich des Ausgleichsjahres 2004 sowie aller für diese Jahre im Jahresausgleich 2005 erfolgten Korrekturen gelten die Absätze 1 bis 3 in der bis zum 29. Oktober 2007 geltenden Fassung.