Abschnitt 4 - Vierzehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV)

Artikel 1 G. v. 12.12.2019 BGBl. I S. 2652 (Nr. 50); zuletzt geändert durch Artikel 11 G. v. 22.12.2023 BGBl. 2023 I Nr. 408
Geltung ab 01.01.2024, abweichend siehe Artikel 60; FNA: 860-14 Sozialgesetzbuch

Kapitel 5 Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung

Abschnitt 4 Erstattungen von Aufwendungen und Verwaltungskosten

§ 60 Erstattung an Krankenkassen

(1) Den Krankenkassen werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde halbjährlich die Aufwendungen erstattet, die ihnen nach § 57 Absatz 2, 3 und 4, den §§ 143 und 151 entstehen.

(2) ¹Für Aufwendungen der Jahre 2024 bis 2029 werden die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach Absatz 1 pauschal abgegolten. ²Grundlage für die Festsetzung des Pauschalbetrages eines Kalenderjahres ist die Erstattung der Aufwendungen des Vorjahres. ³Die Festsetzung des Pauschalbetrages für das Jahr 2024 erfolgt dabei auf Grundlage der für die Aufwendungen im Sinne des Absatzes 1 nach § 20 Absatz 1 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach Gesetzen, die § 20 des Bundesversorgungsgesetzes ganz oder teilweise für entsprechend anwendbar erklärt haben, jeweils für das Jahr 2023 gezahlten Erstattungsbeträge. ⁴Der sich daraus ergebende Betrag wird einmalig für das Jahr 2024 um 10 Prozent erhöht. ⁵Der für das Jahr 2024 erhöhte Betrag sowie in den Folgejahren der Betrag nach Satz 2 werden um den Prozentsatz verändert, um den sich die Zahl der Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach Kapitel 9, den §§ 144 und 148 am 1. Juli des Jahres im Vergleich zum 1. Juli des Vorjahres verändert hat. ⁶Dieses Ergebnis wird danach um den Prozentsatz verändert, um den sich die Ausgaben der Krankenkassen je Mitglied und Rentner einschließlich der Familienangehörigen für Leistungen der Krankenbehandlung, mit Ausnahme für Leistungen der Hilfsmittelversorgung, nach dem Dritten Kapitel, Fünfter Abschnitt Erster und Zweiter Titel sowie Siebter und Achter Abschnitt des Fünften Buches jeweils im ersten Halbjahr gegenüber dem ersten Halbjahr des Vorjahres verändert haben.

(3) ¹Der von den einzelnen Ländern zu tragende Anteil am Pauschalbetrag nach Absatz 2 bestimmt sich nach deren Anteil an der Zahl der Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach Kapitel 9, den §§ 144 und 148 am 1. Juli des jeweiligen Jahres. ²Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales gibt die von den Ländern zu zahlenden jährlichen Anteile am Pauschalbetrag bekannt. ³Die zuständige Verwaltungsbehörde zahlt ihren jeweiligen Anteil am Pauschalbetrag in Teilbeträgen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ⁴Der jeweils für das erste Kalenderhalbjahr zu zahlende Teilbetrag wird als Abschlagszahlung in Höhe von 40 Prozent des Pauschalbetrages des Vorjahres zum 1. Juli des Jahres geleistet. ⁵Der verbleibende Restbetrag ist zum Ende des Kalenderjahres zu leisten.

(4) ¹Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verteilt den Pauschalbetrag nach Absatz 2 in Höhe von 75 Prozent auf die Krankenkassen nach ihrem Anteil an den risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § 266 des Fünften Buches. ²Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verteilt den Pauschalbetrag in Höhe von 25 Prozent nach ihrem jeweiligen Anteil an den Anspruchsberechtigten nach § 57 Absatz 3 und 4 und den §§ 143 und 151, die weder Mitglied einer Krankenkasse noch nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind. ³Die Ermittlung des Anteils einer Krankenkasse an den risikoadjustierten Zuweisungen erfolgt auf Grundlage der Ergebnisse des zum Zeitpunkt der Verteilung aktuell abgeschlossenen Jahresausgleichs nach § 266 Absatz 7 Satz 3 des Fünften Buches. ⁴Für die landwirtschaftliche Krankenkasse ist aus dem Anteil an dem Pauschalbetrag nach Absatz 2, der nach risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds verteilt wird, vorab ein Anteil abzuziehen, der sich nach dem Verhältnis der Anzahl der Versicherten dieser Krankenkasse zu der Anzahl der Versicherten aller Krankenkassen am 1. Juli des Vorjahres bemisst und an die landwirtschaftliche Krankenkasse auszuzahlen ist. ⁵Die Krankenkassen melden dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Aufforderung die Anzahl der Anspruchsberechtigten nach § 57 Absatz 3 und 4 und den §§ 143 und 151. ⁶Maßgebend für die Anzahl der Anspruchsberechtigten sind jeweils die Verhältnisse zum 1. Juli des Vorjahres.

(5) ¹Für Aufwendungen ab dem Jahr 2030 werden die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach Absatz 1 ebenfalls pauschal abgegolten. ²Der Berechnung des Pauschalbetrages sind valide Daten zugrunde zu legen.

(6) ¹Näheres zu den Pauschalabgeltungen nach den Absätzen 2 und 5, einschließlich der zu deren Einführung erforderlichen Melde- und Datenaustauschverfahren sowie die Einzelheiten zur Durchführung der Verfahren, regelt eine Verwaltungsvereinbarung, die die Bundesstelle für Soziale Entschädigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen abschließt. ²Die Vereinbarung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, des Bundesministeriums für Gesundheit und der Länder.

(7) ¹Können sich die Bundesstelle für Soziale Entschädigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nicht auf eine Verwaltungsvereinbarung nach Absatz 6 einigen oder stimmen das Bundesministerium für Arbeit und Soziales, das Bundesministerium für Gesundheit oder die Länder einer Verwaltungsvereinbarung nicht zu, können die Bundesstelle für Soziale Entschädigung oder der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein Schiedsstellenverfahren einleiten. ²Die Schiedsstelle legt den Vereinbarungsinhalt fest. ³Entsprechendes gilt, wenn die Bundesstelle für Soziale Entschädigung oder der Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine Anpassung der Verwaltungsvereinbarung nach Absatz 6 verlangt und eine Einigung hierüber nicht zustande kommt. ⁴Die Entscheidung der Schiedsstelle bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales sowie des Bundesministeriums für Gesundheit. ⁵Die Schiedsstelle besteht aus einem oder einer unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je fünf Vertretern oder Vertreterinnen der Länder und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. ⁶Der oder die Vorsitzende und die unparteiischen Mitglieder werden von den Ländern und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam bestellt. ⁷Können sich die Länder und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nicht auf einzelne oder mehrere unparteiische Mitglieder einigen, werden diese vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit bestellt. ⁸Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Länder und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu gleichen Teilen.

(8) ¹Die Schiedsstelle gibt sich eine Geschäftsordnung. ²Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. ³Sie sind an Weisungen nicht gebunden. ⁴Jedes Mitglied hat eine Stimme. ⁵Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. ⁶Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme der oder des Vorsitzenden den Ausschlag. ⁷Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales.

(9) Soweit es ab dem Jahr 2030 an einer Regelung für die Festsetzung des Pauschalbetrages nach Absatz 5 fehlt, gelten die Absätze 2 bis 4 sowie 10 entsprechend.

(10) Den Krankenkassen werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde kalenderhalbjährlich Verwaltungskosten in Höhe von 5 Prozent der Pauschalbeträge nach den Absätzen 2 und 5 erstattet.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 60a Datenerhebung

(1) ¹Die zuständige Verwaltungsbehörde übermittelt für erstmals ab dem 1. Januar 2024 bewilligte Leistungen nach Kapitel 5 dieses Buches an die nach § 57 Absatz 2 bis 4 zuständige Krankenkasse folgende Daten:

1. den Namen und Vornamen des Berechtigten,

2. das Geburtsdatum und den Geburtsort des Berechtigten,

3. die Anschrift des Berechtigten,

4. das Aktenzeichen der zuständigen Verwaltungsbehörde,

5. die Krankenversichertennummer des Berechtigten,

6. die Rechtsgrundlage und den Zeitpunkt des festgestellten Anspruchs und

7. die anerkannte Schädigungsfolge.

²Zusätzlich übermittelt die zuständige Verwaltungsbehörde eine Kopie des aktuellen Anerkennungsbescheides. ³Die Übermittlung der Daten und der Kopie des Anerkennungsbescheides erfolgt unverzüglich nach Feststellung des Anspruches auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung. ⁴Die Verwaltungsbehörde informiert die Krankenkasse unverzüglich über ihr bekannte Änderungen der in Satz 1 genannten Daten. ⁵Bei Änderung der Anspruchsvoraussetzungen übermittelt sie der Krankenkasse unverzüglich eine Kopie des Neufeststellungsbescheides.

(2) ¹Werden der Krankenkasse Tatsachen bekannt, die zu einer Änderung der nach Absatz 1 übermittelten Daten führen können, so teilt sie dies unverzüglich der zuständigen Verwaltungsbehörde mit. ²Die Verwaltungsbehörde prüft, ob eine Änderung der nach Absatz 1 übermittelten Daten angezeigt ist und meldet Änderungen nach Absatz 1.

(3) ¹Für Berechtigte, die einen Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung gemäß § 143 Absatz 1 haben und eine monatliche Zahlung nach § 83 oder § 144 beziehen, ist Absatz 1 mit der Maßgabe anzuwenden, dass eine erstmalige Übermittlung der Daten bis zum 31. Dezember 2024 zu erfolgen hat. ²Absatz 2 gilt entsprechend.

(4) ¹Die zuständige Krankenkasse meldet der zuständigen Verwaltungsbehörde bis zum 31. Dezember 2024 die ihr bekannten Berechtigten, die einen Anspruch auf eine Absicherung gegen Krankheit nach § 151 Absatz 1 haben, sowie die nicht von Absatz 3 umfassten Berechtigten, die weder Mitglied einer Krankenkasse noch nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind. ²Für diese Fälle übermittelt die zuständige Verwaltungsbehörde der zuständigen Krankenkasse bis zum 31. Dezember 2025 die in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 genannten Daten und eine Kopie des aktuellen Anerkennungsbescheides.

(5) ¹Für die Jahre 2026 bis 2028 teilen die Krankenkassen den zuständigen Verwaltungsbehörden kalenderhalbjährlich mit:

1. die nach den Absätzen 1, 3 und 4 gemeldeten Personen, die Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung erhalten,

2. die Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung, einschließlich des Diagnoseschlüssels, oder als Absicherung gegen Krankheit, die in den Fällen nach Nummer 1 erbracht werden und

3. die Aufwendungen, die bei der Leistungserbringung der Krankenkassen entstanden sind.

²Für Datenübermittlungen zwischen den Leistungserbringern der Krankenbehandlung und den Krankenkassen gilt die Mitteilung nach Satz 1 als Aufgabe im Sinne von § 59. ³Zugleich übermitteln die Krankenkassen die Daten nach Satz 1 in anonymisierter Form an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(6) ¹Die Bundesstelle für Soziale Entschädigung stellt den zuständigen Verwaltungsbehörden, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Gesundheit anonymisierte Auswertungen über die auftragsgemäße Erbringung der Krankenbehandlung nach diesem Buch zur Verfügung. ²Bei der Bundesstelle für Soziale Entschädigung werden hierfür folgende Daten anonymisiert erfasst:

1. Anzahl der gemeldeten Leistungsfälle aufgegliedert nach

a) Ländern,

b) Krankenkassen,

c) Diagnoseschlüsseln und

d) Leistungsbereichen sowie

2. die Höhe der Aufwendungen der Krankenkassen.

³Die zuständigen Verwaltungsbehörden übermitteln der Bundesstelle für Soziale Entschädigung die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Angaben nach Absatz 5 in strukturierter und anonymisierter Form. ⁴Die Bundesstelle für Soziale Entschädigung legt das strukturierte Format für die anonymisierte Übermittlung der Daten einheitlich fest und erstellt auf dieser Grundlage halbjährlich, erstmals zum 1. Juli 2027 und letztmalig zum 1. Juli 2029, eine Auswertung der von den zuständigen Landesbehörden übermittelten Daten.

(7) ¹Die Krankenkassen melden die in Absatz 5 Satz 1 genannten Daten ab dem Jahr 2029 in anonymisierter Form an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ²Für die Datenmeldung legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das strukturierte Format für die anonymisierte Übermittlung der Daten fest.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 61 Erstattung an Unfallkassen der Länder

(1) Den Unfallkassen der Länder werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde die Aufwendungen erstattet, die ihnen nach § 57 Absatz 5 entstehen.

(2) ¹Den Unfallkassen der Länder werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde Verwaltungskosten in Höhe von 10 Prozent des Erstattungsbetrages nach Absatz 1 erstattet. ²Die Höhe der Pauschale wird nach Ablauf von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Regelung von den Trägern der Sozialen Entschädigung und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. evaluiert. ³Diese treffen zu den Einzelheiten der Evaluierung eine Vereinbarung.

(3) ¹Die Länder können mit den Unfallkassen Vereinbarungen zur Durchführung des Verfahrens nach den Absätzen 1 und 2 treffen. ²Haben die Vereinbarungen finanzielle Auswirkungen für den Bund, bedürfen sie der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024