1. Abschnitt - KVdR-Ausgleichsverordnung (KVdR-AusglV)

V. v. 06.11.1989 BGBl. I S. 1949; aufgehoben durch Artikel 218 G. v. 14.08.2006 BGBl. I S. 1869
Geltung ab 01.01.1989; FNA: 860-5-3 Sozialgesetzbuch

1. Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

§ 1 Begriffsbestimmungen

(1) Rentner im Sinne dieser Verordnung sind die in § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12, § 189 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Artikel 56 Abs. 1 und 2 des Gesundheits-Reformgesetzes genannten Rentenbezieher und Rentenantragsteller.

(2) Finanzierende Mitglieder im Sinne dieser Verordnung sind die Mitglieder ohne die in Absatz 1 genannten Rentner, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Studenten, Praktikanten, zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten und die in § 245 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Personen.

(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die See-Krankenkasse, die Bundesknappschaft und die Ersatzkassen.

(4) Spitzenverbände der Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die in § 213 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einrichtungen ohne den Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen.

(5) Träger der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne dieser Verordnung sind die Träger der Rentenversicherung der Arbeiter, die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und die Bundesknappschaft.

§ 2 Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen

(1) Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen im Sinne dieser Verordnung sind die Reinausgaben der Krankenkassen für die in § 269 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abschließend aufgeführten Leistungen an Rentner und an ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anspruchsberechtigten Familienangehörigen. Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten ausgleichsfähig; nach § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von dem Versicherten zurückgeforderte Mehrkosten verbleiben der Krankenkasse.

(2) Nicht ausgleichsfähig sind insbesondere Aufwendungen für

1. satzungsgemäße Mehrleistungen,

2. satzungsgemäße Erprobungsleistungen, ausgenommen die Kostenerstattungen an Versicherte nach § 64 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie sich auf die Leistungen nach Absatz 1 beziehen,

3. die in § 269 Abs. 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Mehrleistungen der knappschaftlichen Krankenversicherung,

4. Fahrten im Zusammenhang mit einer nicht ausgleichsfähigen Leistung,

5. den Medizinischen Dienst sowie sonstige Gutachter im Zusammenhang mit der Leistungsgewährung.

(3) Von den ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen sind abzuziehen

1. die nach § 239 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu zahlenden Beiträge,

2. die Zahlungen ausländischer Stellen für ausgleichsfähige Aufwendungen der Krankenkassen für Personen, die auf Grund zwischenstaatlicher oder überstaatlicher Regelungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 oder § 189 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind, weil sie Leistungen einer ausländischen Stelle bei Invalidität, Alter oder an Hinterbliebene beziehen oder beantragt und ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs haben.

(4) Für die Zuordnung der Leistungsaufwendungen ist der Tag der Inanspruchnahme der Leistung maßgebend, soweit in den Absätzen 5 bis 9 nichts anderes bestimmt oder zugelassen ist.

(5) Für die ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung und die verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel aus Apotheken kann die Krankenkasse auch

1. den Status des Versicherten auf dem vorgelegten Behandlungsschein am Tag der Inanspruchnahme für die Dauer des restlichen Quartals zugrunde legen oder

2. festlegen, daß die in Satz 1 genannten Aufwendungen bei Statuswechsel pauschaliert zugeordnet werden. Dabei ist die Zahl der Tage zwischen dem tatsächlichen Statuswechsel und dem Beginn des auf das Bekanntwerden des Statuswechsels folgenden Kalendervierteljahres mit den durchschnittlichen Aufwendungen je Kalendertag des Vorjahres jeweils getrennt für Rentner und die übrigen Versicherten zu multiplizieren. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das Nähere über das Verfahren nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen.

(6) Die Entscheidung der Krankenkasse für das Verfahren nach Absatz 5 Nummer 1 oder 2 ist dem Bundesversicherungsamt vor Beginn eines Kalenderjahres schriftlich mitzuteilen.

(7) Bei Zahnersatz, Kieferbruch und Parodontosebehandlung ist für die Statuszuordnung auf den Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes abzustellen.

(8) Bei kieferorthopädischer Behandlung ist der Status des Versicherten zu Beginn der Behandlung für die erste Teilabrechnung und ansonsten zu Beginn des Abrechnungszeitraumes, für Aufwendungen gemäß § 29 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch der Status am Tag des Behandlungsabschlusses maßgebend.

(9) Für Leistungsaufwendungen nach § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die Statuszuordnung der Tag der Verordnung maßgebend. Reparaturkosten für leihweise ausgegebene Hilfsmittel sind dem Personenkreis zuzuordnen, dem der letzte Benutzer angehört hat.

(10) Die Zuordnung nach den Absätzen 4 bis 9 muß prüffähig belegt sein. Schätzungen und Hochrechnungen sind unzulässig. Bei der Statuszuordnung ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird. Dies gilt auch für das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 311 der Reichsversicherungsordnung in der bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Fassung.

(11) Die Absätze 4 bis 10 gelten auch für die Zuordnung von Aufwendungen bei Kostenerstattung.

(12) Werden Leistungen pauschal vergütet, erfolgt die Aufteilung der Aufwendungen auf die Personenkreise nach dem Umfang der Inanspruchnahme. Die Aufwendungen für Sprechstundenbedarf sind im gleichen Verhältnis wie die Aufwendungen für die übrigen Arzneimittel im gleichen Abrechnungszeitraum für die Personenkreise aufzuteilen.

(13) Die ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen nach Absatz 1 sind nach den Bestimmungen des für die Krankenkasse geltenden Kontenrahmens gesondert zu buchen. Die nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten werden, soweit sie ausgleichsfähig sind, nur in der Jahresrechnung berücksichtigt. Die während des Jahres gebuchten Beträge werden zum Jahresschluß auf die betreffenden Leistungskonten nach dem Verhältnis der insgesamt von der Krankenkasse in dem betreffenden Geschäftsjahr verausgabten Beträge für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Fahrkosten zu den verbuchten Beträgen für die jeweiligen Personenkreise in der Gliederung des Kontenrahmens aufgeteilt.

§ 3 Berechnung der voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen

(1) Die voraussichtlichen monatlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen nach § 269 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden für jeweils ein Kalenderhalbjahr wie folgt berechnet:

1. Die durchschnittlich auf einen Monat des entsprechenden Kalenderhalbjahres des Vorjahres (Ausgangszeitraum) entfallenden ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen werden durch die durchschnittliche Zahl der im Ausgangszeitraum jeweils zum Ersten eines Monats (6 Stichtage) von der Krankenkasse gemeldeten Rentner geteilt und mit der Zahl der Rentner vervielfacht, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet sind. Das Ergebnis ist mit dem Veränderungsfaktor nach Absatz 2 zu vervielfachen.

2. Der Berechnung sind die für den Ausgangszeitraum vorgelegten Vierteljahresrechnungen und die Monatsstatistiken der Krankenkassen zugrunde zu legen.

(2) Das Bundesversicherungsamt schätzt die Veränderung der voraussichtlichen durchschnittlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen aller Krankenkassen je Rentner gegenüber den durchschnittlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen aller Krankenkassen je Rentner im Ausgangszeitraum nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen. Es gibt den der Veränderung entsprechenden Veränderungsfaktor für das jeweils folgende Kalenderhalbjahr bis zum 15. Juni und bis zum 15. Dezember bekannt. Das Bundesversicherungsamt kann den Veränderungsfaktor für einen kürzeren Zeitraum jeweils bis zum 15. des vorhergehenden Monats bekanntgeben, wenn sich die Annahmen, die der Berechnung des Veränderungsfaktors zugrundeliegen, seit der letzten Bekanntmachung erheblich verändert haben.

(3) Für neuerrichtete Krankenkassen tritt bei der Berechnung der monatlichen Abschlagszahlungen (§ 11) an die Stelle der nach Absatz 1 zu berechnenden voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen der entsprechende Teil der Haushaltsansätze, solange die Krankenkasse nicht für einen Ausgangszeitraum Vierteljahresrechnungen vorzulegen hatte. Ist noch kein Haushaltsplan erstellt, bestimmt das Bundesversicherungsamt das Nähere nach § 272 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

§ 4 Summe der beitragspflichtigen Einnahmen

(1) Die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ist jeweils für die Zeit vom

1. Januar bis 31. März,

1. Januar bis 30. Juni,

1. Januar bis 30. September und

1. Januar bis 31. Dezember (Berichtszeiträume)

nach den Absätzen 2 bis 4 zu berechnen.

(2) Die Summe der von den Krankenkassen für die Monate in einem Berichtszeitraum festgesetzten Beitragsforderungen ohne die in § 5 Abs. 1 dieser Verordnung und die in den §§ 239 und 245 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Beiträge abzüglich der in diesen Monaten von den Beitragsforderungen nach § 76 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abgesetzten Beträge (Beitragssoll) ist mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch den in dem Berichtszeitraum geltenden Beitragssatz zu teilen. Wurde der Beitragssatz während des Berichtszeitraumes geändert, so ist die Berechnung getrennt nach den Zeiträumen vorzunehmen, für die jeweils ein Beitragssatz galt. Galten bei der Krankenkasse mehrere Beitragssätze nebeneinander, so ist die Berechnung auch nach den danach jeweils festgesetzten Beitragsforderungen getrennt durchzuführen. Bestimmt die Satzung für Gruppen von Mitgliedern keinen Beitragssatz, so gilt der Beitragssatz, der für Mitglieder mit vergleichbaren Leistungsansprüchen maßgebend ist. Lassen sich beitragspflichtige Einnahmen von Mitgliedern nicht bestimmen, ist von den durchschnittlichen Einnahmen aller Mitglieder dieser Krankenkasse auszugehen.

(3) Läßt sich für eine Gruppe von Mitgliedern die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen nicht nach dem Beitragssoll berechnen, so treten an dessen Stelle die in dem jeweiligen Geschäftsjahr eingenommenen Beiträge für das Geschäftsjahr und die zum Ende des Geschäftsjahres festgestellten Beitragsforderungen. Hat sich während des Geschäftsjahres für diese Gruppe von Mitgliedern der Beitragssatz verändert, so ist der mit der Zahl der Mitglieder dieser Gruppe gewogene durchschnittliche Beitragssatz in dem Geschäftsjahr anzuwenden.

(4) Zur Ermittlung der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Dienst leisten und deren Beiträge pauschal berechnet werden, sind die in jeweils einem Einziehungszeitraum gezahlten Beiträge für diese Dienstleistenden einschließlich der Abschlagszahlungen auf diese Beiträge mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch den Beitragssatz zu teilen, der für Mitglieder gilt, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts für mindestens sechs Wochen haben.

(5) Die Ergebnisse der Absätze 2 bis 4 sind zusammenzuzählen. Die Krankenkassen haben die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen des Berichtszeitraumes in der jeweiligen Vierteljahresrechnung und die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember in der Jahresrechnung anzugeben.

(6) Als voraussichtliche monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen gilt für jeweils ein Kalenderhalbjahr der nach Satz 2 veränderte Betrag der durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Summe der beitragspflichtigen Einnahmen in dem diesem Zeitraum entsprechenden Kalenderhalbjahr des Vorjahres (Ausgangszeitraum). Der Betrag der durchschnittlichen monatlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen im Ausgangszeitraum ist durch die durchschnittliche Zahl der in diesem Zeitraum jeweils zum Ersten eines Monats von der Krankenkasse gemeldeten finanzierenden Mitglieder zu teilen und mit der Zahl der finanzierenden Mitglieder zu vervielfachen, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet sind. Das Ergebnis ist mit dem Veränderungsfaktor nach Absatz 7 zu vervielfachen. Der Berechnung sind die vorgelegten Vierteljahresrechnungen und die Monatsstatistiken der Krankenkassen zugrunde zu legen.

(7) Das Bundesversicherungsamt schätzt die Veränderung der voraussichtlichen durchschnittlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen je finanzierendes Mitglied gegenüber der durchschnittlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen je finanzierendes Mitglied im Ausgangszeitraum nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen. § 3 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(8) Für neuerrichtete Krankenkassen gilt, solange die Krankenkasse nicht für einen Ausgangszeitraum Vierteljahresrechnungen vorzulegen hatte, als voraussichtliche monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen die entsprechend den Absätzen 1 bis 5 berechnete monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen. Dabei tritt an die Stelle des Beitragssolls der auf einen Monat entfallende Teil der im Haushaltsplan angesetzten Beitragseinnahmen für die Mitglieder ohne die in § 5 Abs. 1 dieser Verordnung und die in den §§ 239 und 245 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Beiträge. § 3 Abs. 3 Satz 2 gilt entsprechend. Ist die nach Beitragssätzen getrennte Berechnung der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen nicht möglich, so gilt als Beitragssatz der mit der Zahl der Mitglieder am Ersten des jeweiligen Monats gewogene durchschnittliche Beitragssatz der Krankenkasse.

§ 5 Beiträge

(1) Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner sind

1. die von den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung bei der Zahlung der Renten nach § 255 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einzubehaltenden und an die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte zu zahlenden Beiträge,

2. die nach § 256 sowie § 250 Abs. 1 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu zahlenden Beiträge aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen, soweit sie von den Pflichtversicherten zu tragen sind, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, einschließlich der auf diese Beiträge entfallenden Säumniszuschläge,

3. die nach § 255 Abs. 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eingezogenen Beiträge.

(2) Als voraussichtliche Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner gelten die vom Bundesversicherungsamt auf Grund der in § 7 genannten Berechnungsgrundlagen vorausgeschätzten in Absatz 1 genannten Beiträge.

(3) Weichen die nach Absatz 2 vorausgeschätzten Beiträge erheblich von der tatsächlichen Entwicklung ab, so kann das Bundesversicherungsamt die Abweichung bei der Festsetzung der Veränderungsfaktoren nach § 3 Abs. 2 und § 4 Abs. 7 berücksichtigen.

§ 6 Abrechnungsverfahren

Die monatlichen Abschlagszahlungen nach § 11 und der Jahresausgleich nach § 13 werden über die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte abgerechnet. Das Bundesversicherungsamt kann für die nach § 255 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung an die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte zu zahlenden Beiträge monatliche Abschlagszahlungen festsetzen.

§ 7 Berechnungsgrundlagen

Das Bundesversicherungsamt legt den ihm nach dieser Verordnung obliegenden Berechnungen

1. die nach den dafür geltenden Bestimmungen aufgestellten und dem Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung vorgelegten Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen,

2. die Abrechnungen nach § 1391 der Reichsversicherungsordnung und § 117 des Angestelltenversicherungsgesetzes, die Jahresrechnung der Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung sowie die ihm vorliegenden monatlichen Rechnungsergebnisse der gesetzlichen Rentenversicherung,

3. die nach § 272 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermittelten Werte

zugrunde.

§ 8 Bekanntmachungen

Die in dieser Verordnung vorgesehenen Bekanntmachungen erfolgen durch Mitteilung des Bundesversicherungsamts an die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte. Die Spitzenverbände stellen sicher, daß die Krankenkassen, für die sie zuständig sind, unverzüglich Kenntnis von der Bekanntmachung erhalten. Die Bekanntmachung ist im Bundesarbeitsblatt zu veröffentlichen.